VIAS URINARIAS INFERIORES Y APARATO GENITAL MASCULINO

URETERES

ASPECTO HISTOLÓGICO NORMAL:

ANOMALIAS CONGENITAS:

• AUSENCIA DE URÉTER INTRAVESICAL
• URETERES DOBLES Y BÍFIDOS
• VASOS RENALES ABERRANTES
• OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPIELICA
• DIVERTICULOS
• HIDROURETER
• MEGALOURETER

URETERITIS:

• AGUDA (sin relevancia)
• CRÓNICA (cuadros morfológicos)

TUMORES:

• PRIMARIAS (raros)
• SECUNDARIOS (más frecuentes)

OBSTRUCCIONES:

• INTRINSECAS: 

- CÁLCULOS

- ESTENOSIS: por uretritis crónica

- TUMORES: primarios

- COÁGULOS HEMATICOS: por hematuria

• EXTRINSECAS:

- EMBARAZO: por la compresión del útero sobre uréteres

- TUMORES: de órganos vecinos

- INFLAMACIÓN: de órganos vecinos

- FIBROSIS RETROPERITONEAL

ANOMALIAS CONGÉNITAS

• AUSENCIA DE URÉTER INTRAVESICAL: predispone al reflujo vésicoureteral.
• URETERES DOBLES Y BÍFIDOS: se acompañan de doble pelvis renal, los 2 uréteres desembocan juntos en la vejiga formando una Y.
• VASOS RENALES ABERRANTES: el polo inferior del riñon puede recibir una vena o una arteria accesoria que puede comprimir la unión uréteropelvica, puede simular litiasis.
• OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPIELICA: es más frecuente en varones en el uréter izquierdo.
• DIVERTÍCULOS: evaginación sacular de la pared del uréter, son raros, predisponen a infección (estasis).
• HIDROURETER: alargamiento y tortuosidad de los uréteres, se puede dar por procesos obstructivos durante el desarrollo o por alteración de la inervación intrínseca.
• MEGALOURETER: dilatación masiva,es por alteración de la inervación intrínseca o por defecto en la musculatura del uréter.

URETERITIS

• AGUDA: aparece en el curso de una infección renal.
• CRÓNICA: es producto de una aguda de larga evolución. Su importancia reside en que puede producir fibrosis, la cual puede obstruir el uréter.

TUMORES

• PRIMARIOS: son raros: Benigno: leiomioma; y Maligno: carcinoma de cél. transicionales.
• SECUNDARIOS: más frecuente.

OBSTRUCCIONES

• FIBROSIS RETROPERITONEAL: rara, con masas fibrosas que rodean a la aorta y a los uréteres comprimiéndolos, y produciendo hidronefrosis. La fibrosis se acompaña de infiltrado inflamatorio linfocitario y eosinófilos. Causa desconocida: se cree que podría ser autoinmune, desencadenado por fármacos. Se da en adultos.

VEJIGA

ASPECTO NORMAL:

La vejiga esta formada por:
a) MUCOSA: 7 capas de epitelio --> de transición (8 capas --> cáncer)
Desde la superficie a la profundidad: 
- Células en paraguas: tiene uniones muy estrechas e impide el pasaje de elementos tampoco de líquidos. Son células grandes. Una células en paraguas tiene por debajo mínimo 3 células en diferenciación. 
- Células en diferenciación (5 capas de transición).
- Células basales/indiferenciadas.
En contracción se duplica el número de capas.
Hay antígenos de grupos sanguíneos normalmente en el epitelio.

b) LÁMINA PROPIA
c) MÚSCULO LISO
d) ADVENTICIA. (serosa hay sólo en el techo, en la cúpula)
La vejiga puede tener relación con patología de órganos genitales. En:

• VARÓN con la hiperplásia de próstata, como la vejiga tiene que hacer más presión se puede producir daño muscular y provocar divertículos.
• MUJER con el prolapso uterino (caida o ascenso del útero por falla en los ligamentos de sosten) común en mujeres ancianas y en multíparas. En ancianas por falta de estrógenos se pierde la tirantez del ligamento uterino. Si el útero cae aplasta a la vejiga y está última protruye a la vagina, forma una pequeña bolsita (CISTOCELE) palpable con tacto vaginal. Puede provocar incontinencia, acumulo de orina en el cistocele produciendo estásis y provocando infecciones.

ANOMALIAS CONGÉNITAS:

• DIVERTICULOS
• EXTROFIA VESICAL
• FISTULAS
• URACO PERMEABLE

TUMORES

ANOMALIAS CONGÉNITAS:

- DIVERTÍCULOS: evaginación sacular de la pared de la vejiga. Suelen ser múltiples, miden de 1 a 10 cm. Se caracterizan por ausencia o debilidad, de la capa muscular. También pueden ser adquiridos (es lo más frecuente) asociados a la hiperplasia de próstata. Complicaciones:

1. estasis e infecciones
2. formación de cálculos
3. reflujo vesicoureteral si está cercano a la desembocadura del uréter.

- EXTROFIA VESICAL: no se desarrolla la pared anterior del abdomen ni de la vejiga, ésta está abierta como un saco hacia el exterior. Complicaciones:

1. infecciones
2. el epitelio sufre metaplasia glandular, y predispone a un adenocarcinoma.

- FISTULAS: comunicaciones anormales con otras visceras: vésicorrectales (fecaluria y neumaturia), vésicovaginales y vésicouterinas (orina por vagina)

- URACO PERMEABLE: se presenta como una fistula que comunica la vejiga con el ombligo. Si está parcialmente cerrado, se forman quistes, los cuales sufren metaplasia glandular y predisponen al adenocarcinoma.

CISTITIS AGUDA:

Inflamación aguda de la mucosa vesical. Las causas son:

1. Bacterias de la flora fecal: Escherichia coli (50% de los casos), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo.
2. Virus: adenovirus.
3. Chlamydia y mycoplasma.
4. Parásito: Schistosoma haematobium (en Egipto)
5. Hongos: cándida (en inmunodeprimidos)
6. Irraciación y fármacos antineoplásicos.

. Morfología: 

• Las bacterias generalmente producen cuadros purulentos (piuria)--> CIST. SUPURADA
• Con desprendimientos de mucosa --> CIST. ULCEROSA
• Con desprendimientos de mucosa y hemorragias (hematuria)--> CIST HEMORRÁGICA. Hay infiltrado de neutrófilos en lámina propia. Los virus, fármacos e irradiación dan cuadros hemorrágicos. 
• Si en una cistitis supurada, el pus coagula y se deposita sobre la mucosa necrótica, recibe el nombre de CISTITIS MEMBRANOSA.
• Si una cistitis ulcerosa tiene un edema importante que comprime vasos y genera isquemica, produce el cuadro de CISTITIS GANGRENOSA.

CISTITIS CRÓNICA:

Se produce por persistencia de la aguda. Hay mononucleares en lámina propia con engrosamiento de la misma por fibrosis.

. Clínica de las cistitis: polaquiuria, dolor en la región suprapúbica y disuria. Generalmente no hay fiebre (salvo en niños pequeños). 

. Importancia de las cistitis: predisponen a la pielonefritis.

Formas especiales de cistitis crónica:

• QUÍSTICA: durante una cistitis crónica pueden quedar sepultados nidos de epitelio que formas quistes. Importancia: sufren metaplasia glandular, y ahora se cree que NO PREDISPONE al adenocarcinoma
• ENFISEMATOSA: presencia de eosinófilos en lámina propia, causa desconocida.
• INCRUSTADA: durante una cistitis crónica, pueden incrustarse sales urinarias en la mucosa, lo que actúa como un irritante crónico.
• INTERSTICIAL ULCEROSA O ULCERA DE HUNNER: se da más en mujeres, hay fibrosis de todas las capas de la vejiga, con una úlcera crónica en la mucosa. Produce intenso dolor. Causa: desconocida, podría ser autoinmune.
• MALACOPLAQUIA: aparecen en la mucosa placas blandas y amarillas de 3 a 4 cm. Están formadas por macrófagos los cuales contienen restos bacterianos (E.coli o Proteus) y láminas calcificadas (son los cuerpos de Michaelis Gutmann). Habria un defecto en la función de la fagocitosis de los macrófagos. Es más frecuente en inmunodeprimidos por transplante.
• POLIPOIDE: es producto de irritación vesical persistente por catéteres. Importancia: no confundirlo con un tumor.

METAPLASIAS VESICALES:

1. GLANDULAR O INTESTINAL: podría aumentar el riesgo de adenocarcinoma en extrofia y quistes de uraco
2. ESCAMOSA: por el S. Haematobium, da riesgo de C. Epidermoide.
3. NEFROGÉNICA: se da por una agresión, pueden verse túbulos en lámina propia. Puede simular un carcinoma.

TUMORES

El 95% son de origen epitelial, y dentro de éstos el 95% son carcinomas de células transicionales. La mayoria nacen en paredes laterales o posterior de vejiga.

PAPILOMA: raro, menos del 1% de los tumores uroteliales. Se presenta en jóvenes. Únicos o múltiples. Miden de 0,5 a 2cm. Formados por un eje de tejido conectivo digitiforme rodeado de hasta 7 capas de epitelio de trnsición de aspecto normal. Al extirparlos pueden recidivar. Una variedad más rara es el papiloma invertido, es un nódulo que crece hacia la lámina propia. Hay deleción del cromosoma 9.

CARC. DE CÉL. TRANSICIONALES: 

1. LESIONES PAPILARES
2. LESIONES PLANAS (infiltran más rápido)

Es más frecuente en varones entre los 50 y 60 años. los predisponentes son:

1. Tabaco
2. Beta naftilamina
3. Schistosoma Haematobium (en el 70% da C. Epidermoide, en el 30% da un C. Transicional)
4. Nefropatia por abuso de analgésicos
5. Ciclofosfamida
6. Irradiación de la vejiga

El carcinoma se origina a partir de lesiones precursoras como: carcinoma urotelial papilar no incasivo (tiene atipia) y carcinoma in situ (carcinoma urotelial plano no invasivo), este último, presenta células atípicas que ocupan todo el espesor del epitelio, o son células aisladas (extensión Pagetoide), carecen de cohesión por eso pasan a la orina.

• CCT GRADO I: se corresponden con las neoplasias uroteliales de bajo potencial maligno de la ISUP. Son papilares y son difíciles de diferenciar de un papiloma. La atipía es escasa, cél. semejantes a las normales, hay más de 7 capaz celulares. En menos del 5% de los casos se vuelven invasoras. Hay deleción del cromosoma 9 (falla del gen p16INK4) 

• CCT GRADO II: se corresponden con el carcinoma urotelial de alto grado de la ISUP. Todavía se identifica el origen transicional, más de 10 capas. Son papilares o planas. Cuando se los detecta suele haber invasión, pero no suelen progresar. Falla del p53.

• CCT GRADO III: se corresponde con el carcinoma urotelial de alto grado de la ISUP. No se identifica el origen transicional, desorden, aumento de mitosis. Son papilares, planos o mixtos. Son más grandes que los anteriores. Alto potencial de invasión y metástasis. Falla del p53.

 El 50% son de Grado I, siendo papilares. El otro 50% son de Grado II y III, siendo papilares o planos.

- Evolución: tiene 2 carateristicas evolutivas:

1. MULTICENTRICIDAD: la aparición en un mismo momento de múltiples tumores separados entre sí.
2. ALTO PODER DE RECIDIVA: cada vez que lo hacen pueden aparecer en un sitio distinto y con mayor grado. (los de Grado III tienen un 85% de recidivas). Infiltran la paded, luego órganos vecinos: recto, vagina, próstata, uréteres. Metastatizan a ganglios regionales y por vía hemática a hígado, pulmón y hueso.

- Clínica: el síntoma principal: HEMATURIA INDOLORA. Sí obstruyen el orificio uretral dan disuria, polaquiuria, si obstruyen el orificio ureteral dan pielonefritis. Factores pronósticos: si tienen antígenos de grupos sanguíneos: mejor pronóstico, si invade la capa muscular propia es factor de Mal pronóstico. 
Sobrevida: para los CCT de hasta bajo GRADO: a loas 10 años 98%, se hace resección transuretral. CCT de alto GRADO: a los 10 años 40%, se hace quimioterapia y BCG. Si invade la capa muscular: cistectomia parcial. Si está muy avanzado, sólo quimioterapia.

C. EPIDERMOIDE: se asocia al S. Haematobium. Pueden ser: Fungosos, Ulcerosos o infiltrantes. Invaden con rapidez. Mal pronóstico: el 70% muere al año del diagnóstico.

ADENOCARCINOMA: raros, los predisponentes son: quistes de uraco y extrofia vesical. Son secretores de mucina.

CLASIFICACIÓN TUMORES UROTELIALES:

OMS (EN GRADOS)

PAPILOMA
GRADO I: cél. semejantes a las normales, hay más de 7 capas celulares
GRADO II: todavía se identifica el origen transicional, más de 10 capas.
GRADO III: no se identifica el origen transicional, desorden, aumentan las mitosis.

ISUP:

PAPILOMA UROTELIAL
NEOPLASIA UROTELIAL DE BAJO POTENCIAL MALIGNO
CARCINOMA UROTELIAL DE BAJO GRADO
CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRADO

ESTADIOS (AJCC/UICC)
Ta: no invasivo papilar
Tis: no invasivo plano (carcinoma in situ)
T1: invasión de lámina propia
T2: invade muscular profunda
T3: invasión extravesical microscópica (T3a) o macroscopica (T3b)
T4: invasión de estructuras adyacentes

URETRA

• ANOMALÍAS CONGÉNITAS
• URETRITIS
• CARÚNCULA
• TUMORES: PAPILOMA Y CARCINOMA EPIDERMOIDE

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

VÁLVULAS DE LA URETRA POSTERIOR: repliegues de la mucosa uretral presentes desde el desarrollo intrauterino, que generan obstrucción urinaria. Como el feto normalmente orina, va a sufrir obstrucción y al momento del nacimiento tendrá Hidronefrosis bilateral con IRC.

URETRITIS: 

Inflamación de la mucosa uretral. Se dividen en:

1. Gonocócicas: por el gonococo, bacteria gram (-), de transmisión sexual, que provoca supuración por el meato uretral. Si se la descuida avanza hacia genitales internos (testículo) y puede por vía sanguínea provocar artritis supurada.
2. No gonocócica: por E.coli. chlamydia y mycoplasma.

En el varón se acompañar de prostatitis, y en la mujer de cistitis. Clínica: disuria, polaquiuria, prurito.

SÍNDROME DE REITER: uretritis no gonocócica + conjuntivitis + artritis, suele asociarse al HLA-B27.

CARÚNCULA

Lesión inflamatoria, es una pequeña masa roja que rodea al meato uretral en la mujer, mide de 1 a 2 cm. Se da en ancianas. Son muy dolorosas y sangrantes. Curan con extirpación. Histologia: tejido conectivo muy vascularizado con infiltrado inflamatorio.

TUMORES:

PAPILOMA: es de origen viral (por HPV). En meato externo o en su interior. También hay papilomas uroteliales.

CARCINOMA EPIDERMOIDE: raro, aparece en edad avanzada, más frecuente en mujeres. Nacen alrededor del meato externo, producen masas fungosas. Mal pronóstico. Si se origina en la uretra proximal será un carcinoma transicional.

PENE

HISTOLOGIA NORMAL

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• HIPOSPADIAS-EPISPADIAS
• FIMOSIS

INFLAMACIONES

• INESPECIFICAS (BALANOPOSTITIS)
• ESPECÍFICAS (son las venéreas):

                                                      - SÍFILIS

                                                      - HERPES

                                                      - GONORREA

                                                      - LINFOGRANULOMA VENÉREO

LESIONES PREMALIGNAS (son todos carcinomas in situ!)

• ERITROPLASIA DE QUEYRAT
• ENFERMEDAD DE BOWEN
• PAPULOSIS BOWENOIDE

TUMORES

• BENIGNOS --> CONDILOMA ACUMINADO

• MALIGNOS   --> CONDILOMA GIGANTE Ó CARCINOOMA VERRUCOSO

                          --> CARCINOMA EPIDERMOIDE (99%)

                          --> MELANOMA

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• HIPOSPADIAS-EPISPADIAS: orificios anormales del conducto uretral. En la hipospadia (debajo), el orificio anormal aparece en la cara ventral del pene, en la epispadia (por arriba) aparece en la cara dorsal del pene. Complicaciones: predisposición a infecciones y a infertilidad.
• FIMOSIS: el orificio del prepucio es muy pequeño e impide su retracción normal. Complicaciones:

1. Infecciones porque impide la higiene.
2. Se acumula esmegma (secreción del prepucio que puede metabolitos carcinogénicos), lo que predispone al carcinoma.
3. Parafimosis: si se lo retrae con fuerza y no puede volver al sitio origina, ésto provoca intenso dolor, retención aguda de orina y por la isquemia puede llevar al infarto.

INFLAMACIONES

INESPECÍFICAS (BALANOPOSTITIS): los predisponentes son malas condiciones de higiene y fimosis. Afecta glande y prepucio. Los agentes pueden ser estafilococo, gardnerella vaginalis, estreptococo. Enrojecimiento, irritación, si se las descuida pueden producirse úlceras en la mucosa que llevan a la cicatrización, pudiendo generar una fimosis adquirida.

LESIONES PREMALIGNAS: son todos carcinomas in situ, asociados al HPV tipo 16 (alto riesgo)

• ERITROPLASIA DE QUEYRAT: se da en adultos, a nivel de glande o prepucio. Es una placa roja (eritro) de 1cm, con disminución de la capa córnea, atipía en la epidermis e infiltrado inflamatorio crónico en la dermis, con abundante vascularización.
• ENFERMEDAD DE BOWEN: después de los 35 años. A nivel de glande o prepucio. Es una placa marrón, puede tener úlceras y costras. Atipía epidérmica.
• PAPULOSIS BOWENOIDE: en menores de 35 años. Se diferencia de la anterior en que son múltiples pápulas marrones. Tiene la misma histología que la anterior pero casi nunca infiltra y en muchos casos sufre regresión espontánea.

TUMORES

• CONDILOMA ACUMINADO: aparece en glande o prepucio. Excrecencias papilares rojas, sésiles o pediculadas, miden de mm a cm. Son producidas por HPV de bajo riesgo: 6 y 11. Histología: varios ejes digitiformes de tejido conectivo, rodeados de epitelio hiperplásico, con acantosis (hiperplasia de todas las capas de la epidermis), hiperqueratosis (hiperplasia de estrato córneo) y coilocitosis (células epidérmicas vacuolizadas, es típico de infección por HPV). No hay atipía.
• CONDILOMA GIGANTE O CARCINOMA VERRUCOSO: semejante que al anterior peroo más grande. También es producido por HPV (hay coilocitosis). Alcanza grandes tamañoos, pudiendo destruir al pene. Produce úlcera y es invasivo. Tiene atipía. A pesar de la infiltración destructiva, no metastatiza. Es una rara variedad de carcinoma epidermoide bien diferenciado.
• CARCINOMA EPIDERMOIDE (99%): se da entre lo 40 y 70 años. Predisponentes:

1. infecciones por HPV de alto riesgo como: tipos 16 y 18
2. toda circunstancia que favorezca la acumulación de espegma (por esta razón la circuncisión protegeria)
3. tabaco (a través de sangre al espegma)
4. las lesiones premalignas (eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen, papulosis Bowenoide)

Morfología: comienza en glande o prepucio, como una placa (plano) o una lesión papilar, generalmente blanca, cuando alcanza 1 cm se ulcera, y se añaden infecciones, en este punto consulta el paciente, por el dolor y sangrados.

Evolución: invade el núcleo de pene y metastatizan a los ganglios inguinales.

Sobrevida:  si no invadió el núcleo peneano y no hay afectación ganglionar, a los 5 años: 66%. Caso contrario: a los 5 años 27%.

TESTÍCULO Y EPIDIDIMO

ASPECTOS NORMALES 

TESTÍCULO:

Esta rodeado por una serosa (túnica vaginal), que posee una hoja visceral y otra parietal. Se fija al escroto por medio de ligamentos escrotales (para evitar la torsión). Formado por una cápsula fibrosa gruesa llamada Albugínea que emite tabiques que divide al testículo en 200 a 300 lobulillos. En cada lobulillo podemos encontrar de 2 a 3 túbulos seminíferos, estos se van a reunir en el polo postero superior formando la red de Haller o rete testis desemboca en la cabeza del epididimo y continua con la cola y este con el conducto deferente.

HISTOLOGÍA DE LOS LOBULILLOS:

Una membrana basal por dentro de la misma aparecen las células germinales, pegadas a la memb. basal van a estar las células más indiferenciadas, hasta que en el centro se van a encontrar los espermatozoides. Las células de Sertoli se ven por debajo de las células germinales basales. Función de las células de Sertoli:

- Barrera para que los linfocitos no puedan detectar a los espermatozoides (antígeno secuestrado)

- Apoyo o sosten a la maduración de las células germinales (espermática)

INTERSTICIO:

- células de Leydig produce testosterona, tiene para su reconocimiento una pequeña estructura, el cristaloide de REINKE.

• TESTÍCULO PRINCIPALES PATOLOGÍAS NEOPLASIAS
• EPIDIDIMO PRINCIPALES PATOLOGÍAS INFLAMACIONES

ANOMALÍAS CONGÉNITAS:

• AGENESIA
• SINORQUIDIA (fusión testicular)
• CRIPTORQUIDIA (falta de descenso testicular o descenso incompleto, es el más importante y más frecuente)

ALTERACIONES REGRESIVAS: ATROFIA

INFLAMACIONES: son más frecuentes en el epidídimo

• INESPECÍFICAS: EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
• ESPECÍFICAS: 

                         - GONORREA
                         - TBC

                         - SÍFILIS (se origina primero en testículo) 

                         - PAROTIDITIS

                         - ORQUITIS AUTOINMUNE

TORSIÓN: es un giro que sufre el cordón espermático, el cual puede cortar el drenaje venoso.

LESIONES DE LA TÚNICA VAGINAL

TUMORES TESTICULARES

ESTADIOS
I: LIMITADO AL TESTÍCULO, EPIDÍDIMO O CORDON ESPERMÁTICO
II: EXTENSIÓN A GANGLIOS INFRADIAFRAGMÁTICOS O RETROPERITONEALES
III: METASTASIS A DISTANCIA O A GANGLIOS SUPRADIAFRAGMÁTICOS

Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína (AFP), HCG Y LDH (evalúa el tamaño de la masa tumoral)
Pronóstico:  el SEMINOMA es el de mejor pronóstico, el 95% se cura en estadios I y II. 
Los NO SEMINOMA: 90% a los 2 años en I, 50% a los 2 años en II. El de peor pronóstico es el coriocarcinoma.
EPIDIDIMO: los tumores son raror, se presenta el ADENOMATOIDE (es BENIGNO)

ANOMALÍAS CONGÉNITAS:

• CRIPTORQUIDIA: es la falta de desceso testicular o el descenso incompleto. Es la anomalia congénita más importante y frecuente de testículo.

Causas:

1. Genético-hereditarias
2. Por desequilibrio hormonal
3. Obstrucción mecánica que impide el descenso (trayecto inguinal estrecho, cordón espermático corto)

Suele ser unilateral y es más frecuente del lado derecho, aunque en el 25% es bilateral. Se lo descubre por palpación, la cual rebela, a la bolsa escrotal vacia. A partir de los dos años de vida comienzan los cambios atróficos (está a mayor temperatura).
Complicaciones: esterilidad, y aumenta 5 a 10 veces el riesgo de padecer un cáncer testicular y el hecho de descenderlo disminuye el riesgo pero no lo anula. La corrección es quirúrgica, pero a veces la atrofia o el cáncer se inician en el testículo contralateral normalmente descendido. Por eso se cree que la criptorquidia es un trastorno en el desarrollo y diferenciación testicular general de las gónadas.

ALTERACIONES REGRESIVAS: ATROFIA: 
Morfología: hay hialinización de la membrana basal de los túbulos (por fibrosis), hay disminución de células espermáticas y de Sertoli, con el tiempo los túbulos se convierten en cordones fibrosos macizos. Las células de Leydig están conservadas a pesar de la intensa fibrosis del intersticio.
Causas: 

1. Ateroesclerosis
2. Luego de una orquitis
3. Avitaminosis y desnutrición
4. Hipopituitarismo.
5. Criptorquidia
6. Irradiación
7. Administración de antiandrógenos y FSH (en tratamiento contra el cáncer de próstata)

Consecuencias: si la atrofia es bilateral, lleva a la esterilidad.

INFLAMACIONES: (son más frecuentes en el epidídimo)

• INESPECIFICAS (EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS): los agentes son:

1. < de 35 años: chlamydia trachomatis
2. > de 35 años: E. coli

La infección llega por: contigüidad desde la vía urinaria o por via linfática. Primero se afecta el epididimo y luego de un largo tiempo avanza hacia el testículo. Morfología> abscesos, supuración, fibrosis, puede llevar a la atrofia y esterilidad.

• ESPECÍFICAS: 

PAROTIDITIS: se da en mayores de 10 años, y solo en el 30% que sufre parotiditis. Esta complicación aparece 1 semana después de la parotiditis. La inflamación es intersticial, alli encontramos infiltrado inflamatorio de linfocitos, y edema. Si el líquido de edema es intenso puede comprimir los túbulos y atrofiarlos, dejando como secuela la esterilidad.

ORQUITIS AUTOINMUNE: rara, se produce en algunos casos tiempo después de una traumatismo terticular, por el cual se rompieron túbulos seminíferos y extravasó esperma, ésto generó la formación de una granuloma inmune. En otros casos no se sabe la causa. Produce aumento del tamaño testicular, generalmente con dolor. Si no presenta dolor hay que diferenciarla del cáncer.

TORSIÓN: es un giro que sufre el cordón espermático, el cual puede cortar el drenaje venoso y generalmente sigue ingresando flujo arterial y se va cargando de sangre. Las causas: la más frecuente es la falta de ligamentos escrotales (que siempre es bilateral), otros traumatismos, movimientos violentos. Se produce un INFARTO ROJO. Hay una variante neonatal que se da intraútero, y no tienen predisponentes anatómicos.
Clínica: aumenta de tamaño y dolor intenso, si se corrige antes de las 6hs de producido, se podría evitar el infarto.

LESIONES DE LA TÚNICA VAGINAL:
HIDROCELE: acumulación de líquido seroso en la túnica vaginal. Se encuentran 100 ml. Causas:

1. falta de cierre embriológico con peritoneo
2. anasarca por I. cardíaca o renal

HEMATOCELE: sangre en la túnica vaginal. Causas: traumatismos, torsión, invasión neoplásica.
QUILOCELE: linfa en la túnica vaginal. Es por bloqueo linfático. Se ve en elefantiasis. Ejemplo: filariasis.

GENERALIDADES TUMORES TESTICULARES:
PRIMARIOS:

1. GERMINALES: Es más frecuente que sean mixtos. Pero el tumor puro más frecuente es el SEMINOMA. Edad entre los 15-34 años (edad reproductiva es más activa). Hay picos menores en lactantes y en ancianos. Predisponentes:

• Criptorquidia
• Factores genéticos
• Disgenesia testicular (gónadas mal formadas dan riesgo de cáncer)
• NITCG (neoplasia intratubular de células germinales)

No tienen NITCG el teratoma, T. de saco vitelino ni el seminoma espermatocítico.
              a) SEMINOMAS: tumores germinales puros más frecuentes, el pico esta a los 30 años.

• CLÁSICO: 85% de los seminomas. Aumenta el tamaño testicular, es de color blanco grisaceo, carece de necrosis y hemorragias. No invade la albugínea (no avanza sobre los tabiques). Corre por los túbulos hacia el epididimo.

HISTOLOGÍA: formado por células con citoplasma claro por que tiene glucógeno. Tiene núcleo central hipercromático. Se agrupan precariamente delimitadas como si se formaran lobulillos. En el intersticio hay abundantes linfocitos normales e incluso granulomas. Tiene bajas mitosis y en el 15% de los casos hay células gigantes sincitiales y producen HGC (gonadotrofina coriónica humana) marcador tumoral.

• ANAPLÁSICA: 10% de los casos.

Macroscópicamente idem ant. HISTOLOGIA: más mitosis, más atipía y la respuesta a linfocitos y granulomas es muy escasa.

• ESPERMATOCÍTICO: 5% de los casos

 Pico a los 65 años. Tiene crecimiento lento y generalmente no metastatiza (excelente pronóstico). Es más grande que las arteriolas. No tiene linfocitos. Mezcla 3 tipos de células que imitan maduración espermatocítica:

1. células pequeñas
2. céluas grandes
3. células de tamaño intermedio

                b) NO SEMINOMA

• CARCINOMA EMBRIONARIO:

Es el más indiferenciado. Se da entre los 20 y 30 años. Son más agresivos que los seminomas.
Morfología: tumor es pequeño de color gris con zonas de necrosis hemorragica.
Histología: presentan patrones glandulares en fomra de túbulos o alveolos. Células de aspecto embrionario de gran tamaño y altas mitosis.

• TUMOR DEL SACO VITELINO Ó DEL SENO ENDODÉRMICO:

Es el tumor testicular más frecuente en menores de 3 años (lactantes y niños pequeños). Es de color amarillo.

Histología: forma estructuras glomeruloides que se llaman senos endodérmicos ó de SHILLER-DUVAL. (tiene un eje mesodérmico de tejido conectivo con un capilar central y se rodean de doble capa de epitelio una visceral y otra parietal)

Este tumor produce alfa-fetoproteina como marcador tumoral (en sangre)

• CORIOCARCINOMA

Es el cáncer terticular más agresivo. Representa células del cito y del sincitiotrofoblasto, no forma vellosidades. Presenta necrosis y hemorragias.

Crece tan rápido que puede infectarse y desaparecer de testículo, pero para este momento ya ha provocado metástasis. Produce HCG en lo valores más altos que se pueden detectar.

• TERATOMA

En niños, es benigno pero en postpuberales (adultos) siempre es maligno sin importar la histologia que tenga. 3 variantes:

- MADURO: tiene una mezcla de pulmón, músculo, tiroides, hígado, etc. Elementos bien diferenciados y con disposición organoide.

- INMADURO: mismos elementos que el anterior pero no estan bien diferenciados ni tienen disposición organoide (disposición tisular)

- CON TRANFORMACIÓN MALIGNA: es un teratoma con un foco de carcinoma o de sarcoma. Aparece siempre en los adultos.

• MIXTOS:

Son los más frecuentes de todos. Pueden combinarse entre NO SEMINOMAS, y entre seminomas y no seminomas. El pronóstico depende de las aleaciones (de lo que se una)

CLÍNICA Y EVOLUCIÓN PARA SEMINOMAS:

Aumenta el tamaño testicular de mandera indolora este es el motivo de consulta. Tiene crecimiento muy lento, incluso retrasa las metástasis. Primero metastatisa por vía linfática va a ganglios aórticos, retroperitoneales, mediastínicos y supraclaviculares (NO va a inguinales). Luego de mucho tiempo metastatiza por via hemática a pulmón, hígado, hueso y cerebro. Excelente pronóstico por que además es radiosensible por que el p53 esta activo provocando apoptosis a la célula cancerígena.

EVOLUCIÓN DE LOS NO SEMINOMAS:

Prefieren la vía hemática de metástasis a los mismos lugares que la anterior. Evolucionan más, son más agresivas. Son radioresistentes, se contraresta con quimoterapia.

       2. NO GERMINALES:

• TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG:

Se puede dar en niños o en adultos. Puede producir estrógenos y/o andrógenos, puede producir pubertad precoz ó en adulto ginecomastia, etc (desequilibrio hormonal). Mide de 1 a 10 cm. Tiene células parecidas a las células de Leydig con los cristaloides de REINKE.

90% Benignos

10% Malignos

• TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI:

Pequeño y duro. Puede producir estrógenos y/o andrógenos.

90% Benignos

10% Malignos

• GONADOBLASTOMA (malignos)

Se asocia a gónada mal formada (disgenesia). Ej: sínd. de Klinefelter.

SECUNDARIOS:

LINFOMA: NO HODGKIN DE CÉLULAS GRANDES DIFUSO. Es el cáncer testicular más frecuente en mayores de 60 años. Si una persona tiene un linfoma testicular tiene altas posibilidades de que haya un linfoma de cerebro.

PROSTATA

ASPECTOS NORMALES

ANATOMIA (5 LÓBULOS):

DOS LÓBULOS LATERALES

MEDIO: nace la hiperplasia

ANTERIOR

POSTERIOR: aparece el cáncer

CLASIFICACIÓN EN ZONAS:

1° ZONA O PERIURETRAL: "manguito" que rodea a la uretra (nace la hiperplasia)

2° ZONA SUPERIOR O DE TRANSICIÓN (nace la hiperplasia) (TZ)

3° ZONA ANTERIOR O CENTRAL (CZ)

4° ZONA PERIFÉRICA (aparece el cáncer) (PZ)

HISTOLOGIA

  Formada por 30 a 50 glándulas túbulo alveolares que drenan en la uretra por medio de conductos excretores.

  Las glándulas presentan 2 capas de epitelio una capa cúbica basal y otra cilíndrica apical.

  Produce líquido prostático que es de ph ácido que contiene fosfatasa ácida, ácido cítrico, y una proteasa que licua el cóagulo seminal (PSA= ANGÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO). Hace que el semen fluya, y es marcador específico de próstata pero NO de cáncer. (> 4ng/ml --> PATOLÓGICO)

  Las glándulas se rodean de estroma el cual presenta músculo liso y también células estromales.

• HIPERPLASIA NODULAR DE PROSTATA
• CARCINOMA DE PROSTATA

ESTADIOS

T1: LESIÓN NO PALPABLE NI VISIBLE POR RADIOLOGÍA (se encuentra por casualidad en resección de hiperplasia)

T2: CONFINADO A LA PRÓSTATA: es asintomática, es PALPABLE y VISIBLE

T3: INVASIÓN CAPSULAR, con o sin invasión de VESÍCULAS SEMINALES

T4: INVASIÓN DE ÓRGANOS ADYACENTES: vejiga, recto, piso pélvico. Síntomas urinarios: disuria, hematuria polaquiuria.

N0: sin afección de ganglios

N1: metástasis ganglionar regional (SON INCURABLES)

M0: sin metástasis a distancia

M1: metástasis a distancia

Marcadores:

Aumento del AG. PROST. ESPECIFICO (es precoz, puede elevarse a partir de T1)

Aumento de FOSFATASA ACIDA (a partir de T3)

Aumento de FOSFATASA ALCALINA es por las metástasis óseas, que pueden ser ORTEOBLÁSTICAS.

SOBREVIDA: con tratamiento el 90% tiene una esperanza de vida de 15 años.

PRÓSTATITIS AGUDA BACTERIANA: es la supuración de la próstata. Agentes: son los de las infecciones urinarias. Agentes: son los de las infecciones urinarias: E.coli, etc. Alcanzan la próstata a través de la uretra prostática.

Morfología: presentan abscesos diseminados, con necrosis licuefactiva, supuración, neutrófilos en el estroma y dentro de las glándulas.

Evolución: puede curar dejando focos cicatrizales o pasar a la cronicidad.

Clínica: fiebre, disuria, polaquiuria, dolor a la palpación prostática. Diagnóstico: se obtiene secreción prostática por masaje prostática, y la presencia de más de 10 leucocitos por campo de mayor aumento diagnostica prostatitis, con el cultivo se identifica el agente causal.

PRÓSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA: es consecuencia de la aguda, por lo tanto los agentes son los mismos. Cambia la morfología: el infiltrado es de mononucleares, con áreas de fibrosis. Clínica: suelen se asintomáticas y hay que sospecharlas cuando el paciente tiene infecciones urinarias a repetición, la siembra se puede estar produciendo a partir de la próstata, teniendo en cuenta que los ATB no atraviesan bien la próstata.

PROSTATITIS CRÓNICA ABACTERIANA O PROSTATOSIS: es la más frecuente de todas las prostatitis, se llama abacteriana, porque en el estudio de las secreciones prostáticas hay más de 10 leucocitos por campo de mayor aumento, pero el cultivo es negativo. Se sospecha de chlamydia trachomatis. Histologia y clínica igual que la crónica bacteriana.

PROSTATITIS GRANULOMATOSA: la causa más común es la BCG instalada en el cáncer de vejiga, no requiere tratamiento. En inminoderimido son agentes micóticos. Hay una forma inespecífica que es reactiva a la ruptura de glándulas o conductos.

HIPERPLASIA NODULAR DE PROST.: se da por encima de los 50 años, es tan frecuente, que se piensa que puede ser un proceso normal del envejecimiento. El 90% lo presenta a los 70 años. Se presenta en las zonas transicional y periuretral (lóbulo medio).
Patogenia: En su origen intervienen estrógenos y andrógenos. Después de los 50 años se produce una disminución en la concentración de andrógenos, es decir de testosterona con un aumento relativo en la concentración de estrógenos. La testosterona siempre es inhibitoria del estrógeno, empieza a tener efecto sobre la próstata el estrógeno.

El estrógeno atraviesa la membrana y va al núcleo, va a producir receptores para DHT (dihidrotestosterona)
Por otro lado, la testosterona ingresa a la célula prostática (normalmente) y encuentra dentro de la misma una enzima la 5 alfa reductasa que la transforma en dihidrotestosterona (DHT) que ahora puede reaccionar con lo receptores generando hiperplasia.

Morfología:  se ven nódulos que comprimen tejidos adyacentes, son de coor rosados o grises. No poseen cápsula, pero están bien delimitados.
Histología: se observan 3 elementos:

1. Proliferación glandular
2. Proliferación fibrosa
3. Proliferación muscular

Los 3 están siempre presentes, pero según el predominio de unos sobre otros, se pueden distinguir 2 patrones:

1. HIPERPLASIA GLANDULAR: aparece en la zona de transición, son los primeros en aparecer, y es el cuadro más frecuente. Se ven glándulas con dilatación quística, pueden tener papilas, pero conservan las 2 capas de epitelio normal. (cúbica basal, cilíndrica apical)
2. HIPERPLASIA FIBROMUSCULAR: se da en la zona periuretral, hay hiperplasia e hipertrofia de células musculares lisas y tejido fibroso.

Clínica: aunque es un trastorno muy frecuente, no todos padecen síntomas. Las consecuencias se relacionan con la obstrucción uretral y por ésto provocan una circunstancia de estasis, lo que predispone a cistitis y pielonefritis. Tienen polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar o detener la micción, chorro bífido, goteo por rebosamiento, en algunas ocasiones, padecen retención aguda de orina. NO PREDISPONE AL CARCINOMA.

CARCINOMA DE PRÓSTATA: Es el 1er cáncer del varón y la 2da causa de muerte por cáncer en el mismo (1ero es el de pulmón). Se da después de los 50 años pero si hay antecedentes familiares puede aparecer a los 40 años.

Predisponentes: 

- Consumo elevado de grasas.

- Trabajadores del cabdmio (baterias)

- Andrógenos (cáncer tiene receptores para andrógenos)

Tratamiento posible: tratamiento hormonal o castración química.

- Antecedentes familiares (BRCA-2)

- PIN (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÁTICA): displasia donde hay varias capas de epitelio en la glándula y conserva la cúbica basal. En 10 años se puede transformar en cáncer.

Morfología: Aparece en la zona periférica ó en el lóbulo posterior. Dada la ubicación es accesible al tacto rectal. A la palpación es duro.

Evolución: atraviesa la cápsula luego infiltra vesículas seminales, recto, vejiga, luego metastatiza a ganglios de tipo ilíacos, aórticos, y por vía hemática va a hueso.

Histología: 

Si estan bien diferenciados forman glándulas que hay que diferenciar de la hiperplasia. En la hiperplasia las glándulas tienen papilas en el cáncer no. En el cáncer hay una sóla capa de epitelio, perdió la cúbica basal. 

Cuando esta indiferenciado puede carecer de glándulas y formar patrones sólidos.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA DE PRÓSTATA

SISTEMA DE GRADUACIÓN DE GLEASON

Graduación histológica para cáncer de próstata con valor pronóstico. Se basa en la diferenciación y el patrón de crecimiento en relación al estroma. Toma en cuenta el patrón predominante y el secundario. La graduación histológica es de 1 a 5 y el conteo final de 2 a 10. Si hay un solo patrón se multiplica por 2. Si hay dos patrones se suman.

GRADO 1: poco espacio entre los acinos

GRADO 2: mayor distancia entre los acinos

GRADO 3: como el anterior pero más infiltrante

GRADO 4: muy infiltrante, poco espacio entre los acinos

GRADO 5: muy infiltrante, patrón sólido, sin glándulas.

2 a 4, es de bajo riesto (IMÁGEN A)

5 a 7, es de grado intermedio (son los más frecuentes) (IMÁGEN B)

8 a 10, es de alto riesgo (IMÁGEN C)

BIBLIOGRAFIA:

Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional - 8va edición

Medical Histology and Virtual Microscopy Learning Resources - The University of Michigan Medical School

Revista Electrónica SMIBA - volumen 1 - número 2 - "

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS" - FICHA Nº 2 - Dra. Silvia I. Falasco