HIGADO

ICTERICIA:

• PREHEPATICA O HEMOLITICA
• HEPATICA
• POSTHEPATICA U OBSTRUCTIVA

INSUFICIENCIA HEPATICA

HIPERBILIRRUBINEMIAS HEREDITARIAS:

- SINDR. DE GILBER: defecto de la coagulación

- SINDR. DE CRIGLER-NAJJAR: defecto en la conjugación

- SINDR. DE DUBIN-JOHNSON Y DE ROTOR: defecto en la excreción

TRASTORNOS CIRCULATORIOS

1. POR INSUF. CARDIACA: CONGESTION PASIVA CRÓNICA, NECROSIS HEMORRÁGICA CENTROLOBULILLAR, ESCLEROSIS CARDIACA
2. PELIOSIS HEPATICA
3. INFARTO: es raro, por la doble circulación
4. SINDR. DE BUDD-CHIARI: es la trombosis de las venas suprahepáticas
5. OBTRUCCIÓN Y TROMBOSIS DE LA PORTA

HEPATITIS (inflamación del hígado)

HAV: 27 nm, flia: PICORNAVIRIDAE, ARN monocatenario, desnudo.
Incubación: 15 a 45 días. Transmisión: fecal-oral. Elimina virus por materia fecal 10 días antes y 10 después de los sintomas. No es posible el contagio por vía sanguínea porque la viremia es muy corta. Patogenia: por mecanismos inmunológicos.
Clínica: benigna, autolimitada. Estados clínicos: asintomática, o hepatitis aguda, en el 0,1% de los casos es fulminante. NO da estado de portador ni cronicidad. Serología: hay vacuna.

HBV: 42 nm, flia. :HEPADNAVIRIDAE, ADN bicatenario, envuelto.
Incubación: 1 a 6 meses. Transmisión: 1) Parenteral: transfusiones, uso de material no estéril en contacto con sangre, drogadicción endovenosa, hemodiálisis. 2) Perinatal: en el momento del parto por secreciones maternas, sangre o por el calostro. 3) sexual.
El virus llega al hepatocito (aspecto esmerilado), y comienza a replicarse en forma rápida, produce partículas en forma excesiva y aparecen libres en sangre los ags e y ags de sup, no aparecen ags del core. Si la inmunidad es efectiva se resuelve la infección, caso contrario el virus persistirá (se integrará). aumenta el riesgo de padecer CARCINOMA HEPATOCELULAR.
Patogenia: por mecanismos inmunológicos. Clínica: se puede producir cualquiera de los estados clínicos (+ frec. asintomáticos)
Serologia: AGS: - Ag de sup. - Ag e - ADN y ADN  polimerasa
                ACS: - Ac. core (IgM, luego IgG) - Ac. e - Ac. sup
Han aparecido escasos casos de mutantes que escapan a la inmunidad de la vacuna

HCV: 30 a 60 nm, Flia: FLAVIVIRUS. ARN monocatenario, envuelto. Es inestable y mutante.
Incubación: 1 a 6 meses. Transmisión: parenteral (+ frecuente) - contacto sexual (bajo riesgo) - perinatal (bajo riesgo)
Patogenia: se propone: 1) efecto citocidico del virus 2) mecanismo inmunológico. Las células infectadas sufren esteatosis. 
Clínica: tendencia a la cronicidad, Estados: hep. crónica (50%), portador, aguda, fulminante (infrecuente)
Serología: Ac anti HCV contra la proteina de envoltura E2 (es mutante). Aumenta el riesgo de CARCINOMA HEPATOCELULAR.

HDV: (AGENTE DELTA) 35 nm, ARN monocatenario, desnudo, Flia: DELTAVIRUS. Replicación defectuosa, para infectar al hepatocito requiere de la presencia del HBV, al ingresar a las células dirige la síntesis y replicación. Presenta el Ag de sup, e internamente el Ag delta (éste aparece en sangre con los síntomas). Los AC anti HDV (aparecen poco después de los síntomas)
Incubación: 30 a 50 días en sobreinfección. Transmisión: Parenteral-sexual
Patogenia: es dependiente de HBV, produce citotoxicidad directa.
Clínica: COINFECCION AGUDA (HBV Y HDV juntos) el 90% lo resuelven, el 10% hepatitis fulminante.
SOBREINFECCIÓN: (1° HBV, luego HDV) el 10% lo resuelven, el 90% fulminante o cronicidad.
INFECCIÓN LATENTE POR TRASPLANTE HEPÁTICO

HEV: 33 nm, ARN monocatenario, desnudo, Flia: CALICIVIRUS. Reservorios animales: gato, perro, cerdo, mono.
Incubación: 15 a 60 días. Transmisión: fecal-oral
Clínica: generalmente autolimitada, peligrosa en embarazadas (20% de mortalidad)
Estados: aguda, rara vez fulminante, nunca crónica ni portador.

HEV: 33 nm, ARN monocatenario, desnudo, flia: CALICIVIRUS. Reservorios animales: gato, perro, cerdo, mono.
Incubación: 15 a 60 días. Transmisión: fecal - oral.
Clínica: generalmente autolimitada, peligrosa en embarazadas (20% de mortalidad)
Estados: aguda, rara vez fulminante, nunca crónica ni portador.

HGV: ARN monocatenario, semejante al HCV, contagio parenteral, quizás también por vía sexual. NO ES PATOGENO ni hepatotrofo. Infecta mononucleares, suele hacer coingección con el HIV, sería protector de la progresión del HIV.

SINDR. CLÍNICOS:

• ESTADO DE PORTADOR
• INFEC. ASINTOMATICA
• HEPATITIS AGUDA
• HEPATITIS CRÓNICA
• HEPATITIS FULMINANTE

CIRROSIS:

ESTADIO FINAL DE LAS HEPATOPATIAS CRÓNICAS QUE SE CARACTERIZAN POR:

- MUERTE CELULAR (con alteración de la arquitectura)

- REGENERACIÓN DESORDENADA (con formación de nódulos)

- FIBROSIS 

Se forman nódulos, entonces la podemos dividir en: 

• MICRONODULAR (- de 3 mm)
• MACRONODULAR (+ de 3 mm)

SEGÚN LA ETIOLOGÍA:

1. CIRROSIS ALCOHOLICA (es la más frec.)
2. CIRROSIS POSTNECROTICA O POSTVIRAL
3. CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS
4. CIRROSIS BILIAR
5. CIRROSIS ASOCIADA  A LA DEFIC. DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
6. CIRROSIS ASOCIADA A LA ENFERM. DE WILSON
7. CIRROSIS CRIPTOGENETICA

Consecuencias de la cirrosis:

• HIPERTENSIÓN PORTAL
• INSUF. HEPATICA
• CARC. HEPATOCELULAR

TUMORES HEPATICOS

* HIPERPLASIAS

HIPERBILIRRUBINEMIAS HEREDITARIAS:

SINDR. DE GILBER: defecto en la conjugación (deficiencia muy leve de la glucuronil transferasa). Hay ictericia leve, aumenta la BI, sobrevida normal.

SINDR. DE CRIGLER- NAJJAR: defecto en la conjugación. Se divide en TIPO I: Hay ausencia total de glucuronil transferasa, es mortal en la infancia, sufren kernicterus (trastornos neurológicos graves) por la acción de la BI sobre el cerebro. TIPO II: hay deficiencia parcial de la enzima. No suele ser mortal.

SINDR. DE DUBIN-JOHNSON Y DE ROTOR: defecto en la excreción. En el primero, hay falla en proteína transportadora y el hígado es de color negro por acumulación de un metabolito de la adrenalina en lisosomas, en rotor el hígado es de color normal y se desconoce el defecto. Esta aumenta la BD. Sobrevida normal.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS

POR INSUF. CARDIACA: se producen en 3 etapas.

CONGESTION PASIVA CRONICA: la congestión es de las venas centrolobulillares, los hepatocitos de la zona 3 hipoxia

NECROSIS HEMORRAGICA CENTROLOBULILLAR: producto de la hipoxia hay necrosis de los hepatocitos de zona 3, acompañado de hemorragias, se produce el patrón en nuez moscada.

ESCLEROSIS CARDIACA: se produce una fibrosis discreta alrededor de las venas centrolobulillares. Clinica: hepatomegalia pero no se afecta la función hepática. 

PELIOSIS hepática: dilatación de sinusoides hepáticos por consumo de anabólicos, rara vez por anticonceptivos. Puede dar hemorragia intraabdominal mortal o falla hepática. Puede revertir suspendiendo el fármaco.

INFARTO: es raro, por la doble circulación. Puede ser blanco o rojo

SINDR. DE BUDD-CHIARI: es la trombosis de las venas suprahepaticas. Se asocia a estados de hipercoagulabilidad. Clinica: hepatomegalia dolorosa, dolor abdominal, lleva a la insuficiencia hepática.

OBSTRUCCION Y TROMBOSIS DE LA PORTA: las causas son trombosis postquirúrgica, compresión por tumores. Clinica: hipertensión portal, no hay hepatomegalia por que la porta es anterior al hígado. Puede producir infarto rojo.

HEPATITIS

SINDROMES CLINICOS

* ESTADO DE PORTADOR: no tienen manifestaciones clínicas ni bioquímicas de haptitis, se los puede descubrir solos por sereologia. La morfología hepática es normal, se pueden ver en el caso de HBV, algunoshepatocitos en vidrio esmerilado (aspecto del citoplasma, son inclusiones virales). Es mas frecuente en recién nacidos, por la inmadurez del sistema inmunológico. Riesgo de carcinoma hepatocelular par HBV y HCV.

* INFEC. ASINTOMATICA: han tenido una hepatitis que la resolvieron  bien, y sin manifestaciones clínicas. Se los descubre por sereologia (tienen anticuerpos protectores). Es mas frecuente en la HAV y HBV.

* HEPATITIS AGUDA: pueden producirlo los 5 virus, pero el 45% de los casos es por HAV.

Clinica: 4 periodos:

1.     incubación.
2.      Fase preicterica: astenia, anorexia, cuadri seudogripal, con fiebre, artralgias. Luego hay molestias abdominales, hepatomegalia dolorosa.
3.      Fase lcterica: hay ictericia, hipocolia y coluria. En sangre se elevan: LDH, GTO Y GTP. En niños suelen ser anictericas al igual que por HCV.
4.      Convalecencia: desaparecen los síntomas.

MORFOLOGIA: Higado aumenta de tamaño. Histología:

1.      Necrosis o apoptosis de hepatocitos aislados (pueden quedar cuerpos apoptosicos o de councilman) 
2.          Hipertrofia e hiperplasia de las células de kupffer 
3.          Infiltrados de linfocitos en los espacios porta
4.      Regeneración de los hepatocitos destruidos
5.     En el caso de HCV has esteatosis.

* HEPATITIS CRONICA: es aquella hepatitis que dura más de 6 meses. La producen: el 10% de los casos de HBV, el 50% de los casos de HCV, y algunos casos de HDV. Se divide en:

     1)  Hepatitis crónica persistente: 70% de los casos. Existe un retraso en la resolución del episodio agudo  que puede ser de varios años, hasta que finalmente se resuelve.

          MORFOLOGIA: triaditis crónica

     2)    Hepatitis crónica activa: 30 % de los casos. Se produce lesión hepática progresiva que lleva a la cirrosis y muerte.

MORFOLOGIA:

     1)    Infiltrado inflamatorio crónico portal y periportal

     2)    Necrosis fragmentaria (periportal)

     3)    Necrosis en puentes: es el aspecto confluente de la necrosis en lobulillos contiguos.

     4)    Fibrosis periportal progresiva que lleva a la cirrosis

La infección por HCV produce esteatosis hepática

Hepatitis crónica especial: Hepatitis crónica autoinmune: es más frecuente en mujeres, Autoinmunidad provocada por LT con colaboración de los B. Los AC anti mitocondriales son negativos (AMA). Se puede asociar a otras autoinmunes. Se divide en 2 tipos:

TIPO 1: se producen Acs anti-nucleares (ANA) y/o anti-musculo liso (SMA)  en relación con el HLA-DR3. Es más frecuente.

TIPO 2: se producen Acs antimicrosomas de hígado – riñón (anti LKM1)                                                                                 Hay hepatitis periportal con pesencia  de células plasmáticas

Tratamiento: inmunosupresores. Puede llevar a la cirrosis.

* HEPATITIS FULMINANTE: se produce una necrosis masiva del hígado que lleva a la muerte en 2 a 3 semanas o submasiva que lleva a la muerte en 2 a 3 meses (se llama subfulminante). Causas: 50% fármacos y químicos: isoniacida (ATB utilizado contra la TBC), paracetamol (principal causa de IH Aguda Medicamentosa), CCL4, 15% por hepatitis virales (los 5 pueden darla, raro HAV y HEV), 20 % idipaticas, y otras: esteatosis hepática aguda del embarazo

CIRROSIS:

Cursada con el sincrome de hipertensión portal: ver patogenia del mismo.

Clinica del S. de H. Portal:

   1)    Edema de la cavidad peritoneal. Los mecanismos: 1) por disminución de la Pr oncotica del plasma por disminucionde la síntesis de proteínas plasmáticas 2) por aumento de la Pr Hidrostatica a nivel de la porta. Si es de larga evolución, la filtración de fluido peritoneal a travez de linfáticos diafragmáticos puede producir hidrotórax, sobre todo del lado derecho.

   2)    Anastomosis porto-cava: parietales: aparecen venas dilatadas en la pared anterior del abdomen, umbilicales: alrededor del obmligo forman la cabeza de medusa, hemorroidales, esofágicas: su ruptura es la principal causa de muerte en la cirrosis.

   3)    Esplenomegalia

   4)    Ecefalopatia hepática

CIRROSIS ALCOHOLICA (es la mas frecuente) El consumo excesivo de alcohol es la principal causa de enfermedad hepática y puede llevar a

   1)    Hepatosis grasa

   2)    Hepatitis alcohólica

   3)    Cirrosis alcohólica

Pueden ser 3 etapas sucesivas o presentarse como procesos independientes. El 20% de los grandes bebedores llegan a la cirrosis, el 30% a la hepatitis alcohólica y el 50% no tiene cambios relevantes, por eso se sospecha de una susceptibilidad genética en la capacidad de metabolizar el alcohol. La mujer es más susceptible al alcohol.

ESTEATOSIS HEPATICA: al principio es microvesicular (gotas de lípidos en citoplasma) pero luego se vuelve macrovesicular. Es reversible

HEPATITIS ALCOHOLICA: los cambios se inician en la zona 3. Se ve:

   1)    Balonamiento de hepatocitos (edema)

   2)    Necrosis de hepatocitos

   3)    Infiltrado de neutrofilos

   4)    Hialina alcoholica o cuerpos de Mallory dentro de las células balonizadas, son gotas hialinas formadas por granulos de queratina, esto refleja un daño en el citoesqueleto producido por el alcohol (no son patognomónicos)

   5)    Fibrosis discreta. Tiene cuadro clínico de hepatitis aguda. Evolución pueden regenerarse las células destruidas o puede pasar a la cirrosis, esto dependerá de la afectación o no de los espacios de Disse.

CIRROSIS: el hígado es más pequeño, duro y fibroso. La fibrosis comienza disecando lobulillos individuales, desde la vena central a espacio porta y de espacio porta a espacio porta , asi se forman micronodulos. La fibrosis estenosa vasos lo que agrega isquemia, provocando la muerte de más hepatocitos los que son rreemplazados por mas fibrosis, asi se forman bandas anchas de cicatrización que rodean islas de parénquima, esto es el patrón macronodular.

Patogenia: las lesiones se producen por un subproducto del alcohol, el acetaldehídos, que actúa como un radical libre, y la celula no podría neutralizarlo. El alcohol causa la liberación de endotoxinas bacterianas procedentes de intestino hacia la circulación portal induciendo inflamación hepática con liberación de citocinas que pueden estimular a las células estrelladas. Las causas de muerte: 1) rotura de varices esofágicas 2) insuficiencia hepática 3) carcinoma hepatocelular 4) infecciones añadidas

CIRROSIS POSTNECROTICCA o POSTVIRAL: es macronodular. Es consecuencia de las hepatitis crónicas activas. Morfología y causas de muerte, idem anterior.

CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS: la hemocromatosis es una sobrecarga de hierro, los transportadores de Fe están saturados por lo cual se deposita en órganos parenquimatosos, provocando  lesión por liberación de radicales libres. La hemocromatosis puede ser:

1) primaria: es genética, autosomica recesiva, hay una absorción exagerada de Fe a nivel duodenal, suele ser por falta de HEPCIDINA, proteína que impide absorción de hierro.

2) secundaria: también llamada hemosiderosis, se da por eritropoyesis ineficaz (talasemias), por aumento de aporte de Fe exógeno, transfusiones.

Morfologia: Higado : cirrosis micronodular, color marron chocolate.

Pancreas: se afectan los acinos y también los islotes, por lo tanto produce DBT

Corazón: cardiomegalia, lleva a la l. Cardiaca

Piel: el deposito genera un bronceado semejante al solar (por eso a esta enfermedad también se la llama la DBT bronceada), además del Fe hay aumento de melanina.

Articulaciones: astrosis por lesión del cartílago articular.

Testiculos: atrofia

Clinica: se da mas en varones entre los 40 y 60 años, la mujer estaría protegida por la perdida de Fe durante la menstruación y embarazo. Las causas de muerte 1) rotura de varices esofágicas 2) insuficiencia hepática 3) carcinoma hepatocelular 4) l. cardiaca 5) complicaciones de la DBT.

CIRROSIS BILIAR: puede ser

    1)    PRIMARIA: ES AUTOINMUNE, mas frecuente en mujeres de edad media. Hay autoinmunidad celular con formación de granulomas, y humoral con Acs dirigidos contra los canalículos biliares (anti mitocondriales). Morfología: es una cirrosis micronodulas, con hígado verdoso. Las obstrucción  de los pequeños conductos genera la formación de tapones biliares, así los hepatocitos se intoxican y sa reemplazan por fibrosis. Hay gotas de bilis dentro de los hepatocitos (degeneración espumosa). Predispone al carcinoma hepatocelular.

    2)    SECUNDARIA: es por la obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos, produce ictericia obstructiva o colestasis. La bilis se espesa dentro de los caniculos hasta que estos se rompen, produciendo lagos biliares. Hay degeneración espumosa. La bilis destruye hepatocitos y se los reemplaza por fibrosis. Se puede complicar con una infección. Causas de muerte:  1) rotura de varices esofágicas 2) insuficiencia hepática

Colangitis esclerosante  primaria: inflamación con fibrosis obliterante de los conductos intra y extrahepaticos. Hay que diferenciarla de las cirrosis biliares. Etiología desconocida, se cree autoinmune, con elevada asociación con la colitis ulcerosa. Morfología: conductos infiltrados de linfocitos y atrofia epitelial con fibrosis en capas de cebolla.

Clínica : colestasis, se da entre los 30 y 50 años, mas en varones, termina en la insuficiencia hepática crónica. Predispone al colangiocarcinoma.

CIRROSIS ASOCIADA A LA DEFIC. DE ALFA-1-ANTITRIPSINA:autosómica recesiva. Esta antiproteasa se sintetiza en el hígado. En esta enfermedad se sinteriza pero no se puede movilizar dede el reticulo endoplasmático hacia el ap. de Golgi. Se acumula dentro de los hepatocitos, los sobrecarga hasta que estallan por daño mitocondrial, asi se van reemplazando por fibrosis. Produce cirrosis micronodular en niños o en adultos. Suele cursar con enfisema.

CIRROSIS ASOCIADA A LA ENFERM. DE WILSON: autosómica recesiva. Es un defecto en el metabolismo del cobre. Normalmente al Cu es eliminado por bilis, es esta enfermedad, el Cu no se puede movilizar desde los lisosomas del hepatocito, por lo tanto éstos se cargan hasta estallar. La destrucción hepática, lleva a una menor sintesis de ceruloplasmina (transportadora de Cu), por lo tanto el Cu libre libera radicales libres en otro órganos.
Morfologia: Hígado: cirrosis macronodular. Cerebro: cavitaciones en el nucleo lenticular y el tálamo, esto da un cuadro tipo parkinsoniano. Córnea: depósito caracteristico de Cu a nivel del limbo esclerocorneal, que produce un anillo marrón verdoso llamado de KAYSER-FLEISCHER, que altera la visión (requieren trasplante de córnea)

CIRROSIS CRIPTOGENETICA: es de causa desconocida, pero podria producirse a partir de casos de esteatosis hepática no alcohólica.

TUMORES HEPATICOS:
* HIPERPLASIAS: se dan por falla de aporte sanguíneo desde ramas de la porta por obliteracion.

1. NODULAR FOCAL: se da en jóvenes. Carece de cápsula, está bien delimitada. Es un nódulo amarillo con fibrosis central de aspecto estrellado, porque son tabiques fibrosos que parten del centro, los hepatocitos son normales. Buen pronóstico. Se culpan a los anabólicos y a los anticonceptivos.
2. NODULAR REGENERATIVA: son múltiples nodulos que afecta al higado en forma difusa, carecen de fibrosis, y hay abundantes hepatocitos atróficos. Lleva a la hipertensión portal. Se ha asociado a HIV y trasplantados.

ADENOMA HEPATOCELULAR: raro es más frecuente en mujeres jovenes, asociado a la ingesta de anticonceptivos orales. Si la paciente suspende el farmaco la neoplasia sufre regresion. Morfologia: nodulo de color amarillo, carecen de capsula, pueden llegar hasta 30 cm. Histologia: formado por cordones de células, pueden llegar hasta 30 cm. Histologia: formado por cordondes de células semejantes a hepatocitos separados por sinusoides, carecen de conductos biliares, pueden estar teñidos de bilis. Importancia: tienen ubicación subcapsular siendo susceptibles de romperse, lo que provoca na hemorragia grave. Se podrian transformar en carcinoma en pacientess con glucogenosis.

CARCINOMA HEPATOCELULAR (90%): es más frecuente en varones a partir de los 60 años. Los predisponentes son:

1. HBV (por la proteina X) y HCV, en los estados de portador y crónico.
2. Cirrosis
3. Aflatoxina B1 (producida por el hongo aspegillus flavus)
4. uso de esteroides androgénicos
5. tirosinemia: rara enfermedad hereditaria
6. glucogenosis

Morfologia: puede presentar 3 patrones macroscópicos:

1. masa unifocal
2. nodulos multifocales
3. forma difusa

Todos aumentan el tamaño del hígado (2 a 3 kg). Histologia: si están bien diferenciados forman cordones celulares separados por sinusoides, incluso están teñidos de bilis, si estan poco diferenciados, las celulas pueden tener aspecto fusiformes.

Evolución: metastatizan a ganglios regionales y por via hemática venosa crece como un cordón serpenteante dentro de la porta, cava inferior y puede llegar a la auricula derecha, muy tardiamente diseminan a pulmon, en algunos casos, no llega a la metastasis pulmonar, porque antes el paciente muere por insuficiencia hepatica. La sobrevida es de 8 meses tras el diagnostico. Hay una forma poco frecuente de C. hepatocelular, llamada CARCINOMA FIBROLAMINAR, la cual no se asocia a ningun predisponente, se da entre los 20 y 40 años, no predomina en ningun sexo. Se caracteriza por formar cordones celulares bien diferenciados, separados por tabiques fibrosos gruesos. Tiene buen pronóstico, a los 5 años, 60%

COLANGIOCARCINOMA (10%): los predisponentes son:

1. Thorotrast o dióxido de torio (medio de contraste radiactivo utilizado para vias biliares)
2. infeccion del arbol biliar por parasitos
3. quistes congenitos de la via biliar intrahepatica (enfermedad de Caroli)
4. colagitis esclerosante primaria

Morfología: se origina en el epitelio de los conductos, presenta elementos glandulares productores de moco, no contiene bilis. Hay abundante desmoplasia. Evolución: metastatizan a ganglios regionales, y pot via hemática a pulmón, cerecho, hueso, suprarrenales. La sobrevida: 6 meses tras el diagnóstico.

HEPATOBLASTOMA: es raro, se da en niños pequeños. Tumor hepatico mas frecuente en niños. Dos tipos: epitelial.: remedan hepatoblastos y mixto.: mezcla epitelio y mesenquima. Sobrevida: a los 5 años, 80%

HEMANGIOSARCOMA: se asocia a PVC, Thorostras y arsénico. Sobrevida 1 año tras el diagnóstico.

PANCREAS

Anomalías congénitas

Agenesia: falla, incompatible con la vida.
Hipoplasia: Poco desarrollo, lleva a la insuficiencia en la infancia.
Páncreas anular
Páncreas aberrante o ectópico
Páncreas dividido: Predispone a pancreatitis crónica. Es la anomalía congénita más frecuente.
Fibrosis quística o mucoviscidosisEnfermedad autosómica recesiva, donde la falla esta en un gen del brazo largo del cromosoma 7. Hay 6 clases de mutaciones: I, II y III son las más clásicas y las más graves. Afecta a las glándulas de secreción de todo el cuerpo y se caracteriza por la producción espesa, bloquea los conductos excretores, las glándulas se atrofian y se reemplaza por fibrosis. La excepción son las glándulas sudoríparas, cuya secreción no es espesa.

Pancreatitis
Aguda: Inflamación aguda reversible del páncreas, en la mayoría de los casos el cuadro es leve. Dentro de ellas se destaca la pancreatitis hemorrágica necrotizante aguda que esta dada por la destrucción del páncreas por activación de la enzima pancreática in situ.  Es más frecuente en varones de edad media. Se produce necrosis enzimática de la grasa, hemorragias, autodigestión del páncreas, inflamación y edema.

Crónica: Por episodios repetitivos de pancreatitis aguda leve, que provoca destrucción progresiva del páncreas y en el curso del año lleva a la insuficiencia pancreática con compromiso del páncreas endócrino también.  Más frecuente en varones de edad media. Puede ser:
-pancreatitis crónica calcificada
-pancreatitis crónica obstructiva
















Tumores

Benignos

Se destacan el cistoadenoma que es raro, se da en mujeres después de los 70 años. A partir de conductos, tiene formas de quistes (tipo seroso). El tipo mucinoso se da en mujeres a nivel de cuerpo y cola.También es importante la neoplasia mucinosa papilar intraductal que son quistes mucinosos con papilas. Más frecuentes en hombres y se da en la cabeza del páncreas.

Malignos

Carcinomas, nacen en el epitelio del conducto en el 90% de los casos. Frecuente en varones de 60 a 80 años.-de cabeza: 60% de los casos. Provoca ictericia obstructiva si se da cerca de la ampolla de Vater. Generalmente no metastatiza porque el paciente muere antes. Sobrevida 6 meses.-de cuerpo (15%), cola (5%) y difuso(20%): alcanza gran tamaño. Infiltran colon, estómago, bazo y metastatizan a ganglios regionales, hígado, pulmón y hueso. Producen dolor insoportable en la espalda por infiltración de ganglios nerviosos. Sobrevida igual al anterior.


TUMORES DEL PANCREAS ENDOCRINO: se originan en los islotes de Langerhans. Son el 2 % de todas las neoplacias pancreáticas. Se dan + en adultos. Son dificiles de clasificar como B o M porque la histologia puede ser engañosa. Los criterios de malignidad son: presencia de metástasis, o infiltración o necrosis tumoral.

• INSULINOMA (más frecuente). Tumor de células beta. Si son funcionantes, producen insulina.
• GASTRINOMA O SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON: producen gastrina
• GLUCAGONOMA: tumor de células alfa, cuadro de DBT
• SOMATOSTATINOMA: tumor de células delta, cuadro de DBT
• VIPOMA: (producen VIP, peptido intestina vasoactivo) diarreas, hipopotasemia y aclorhidria
• TUMORES CARCINOIDES (raros)

APARATO DIGESTIVO: INTESTINO DELGADO - COLON - APENDICE - PERITONEO

INTESTINO DELGADO

ANOMALIAS CONGÉNITAS:

• ATRESIA Y ESTENOSIS
• DIVERTICULOS
• DIVERTICULO DE MECKEL
• RESTOS PANCREATICOS

LESIONES VASCULARES    INFARTO: son 3: - TRANSMURAL

                                                                - MURAL

                                                                - DE LA MUCOSA

ILEO: es la detención del transito intestinal. Es frecuente en intestino delgado por el calibre

1. ILEO DINAMICO (falla en la motricidad)

- PARALITICO (paralisis en la musculatura)   COLECISTITIS

                                                                   APENDICITIS

                                                                   PERITONITIS, ETC.

- ESPASTICO: produce contracción muscular exagerada. Ej: SATURNISMO

     2. ILEO MECANICO:

• ESTRANGULACIÓN
• VOLVULO
• INVAGINACION
• ADHERENCIAS
• OBTURACIÓN

SINDR. DE MALABSORICIÓN: se caracteriza por diarrea crónica con esteatorrea y absorción defectuosa de grasas, vitaminas liposolubles, proteínas, hidratos de carbono, minerales.

  

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPATICA: ENFER. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA.

ENTEROCOLITIS: enfermedades inflamatorias que afectan al intestino delgado y grueso, produciendo diarrea.

TUMORES DE INTESTINO DELGADO
Poco frecuentes. BENIGNOS a penas más frecuentes que los MALIGNOS.

COLON

ANOMALIAS CONGENITAS

- MEGACOLON

- ANO IMPERFORADO

- DUPLICACIÓN, ROTACIÓN DEFECTUOSA

DIVERTICULOS: se pueden inflamar y perforarse (por E. Coli)

ESTADIOS (para colon y recto)

I: no traspasa la muscular propia

IIA: traspasa la muscular propia, sin ganglios

IIB: invade órganos adyacentes, sin ganglios

IIIA: no traspasa la muscular propia, con ganglios (1 a 3 regionales)

IIIB: traspasa la muscular propia, con ganglios (1 a 3 regionales)

IIIC: invade órganos adyacentes, con ganglios (4 o más regionales)

IV: metástasis a distancia

APENDICE

ANOMALIAS CONGENITAS: ANOM. DE POSICION

APENDICITIS: AGUDA (3 etapas)

- A.A. PRECOZ

- A.A. SUPURADA

- A.A GANGRENOSA

TUMORES

PERITONEO

TUMORES: casi todos son malignos.

INTESTINO DELGADO

ANOMALIAS CONGENITAS

ARTESIA Y ESTENOSIS: Idem esófago

DIVERTICULOS: evaginación sacular de la pared del intestino. Carece de capa muscular. Se produce  por herniación a través de un punto débil de la pared, como son el lugar de entrada y salida de vasos. Se puede perforar.

DIVERTICULO DE MECKEL: persistencia de un resto del conducto onfalomesentérico (es el que comunica al intestino con el saco vitelino). Esta a 85 cm de la valvula ileocecal. Mide 6cm de largo, tiene todas las capas del intestino normal y se ubica en el lado antimesenterico. En el 50% de los casos presenta muosa gástrica ectópica, esto predispone a sufrir úlcera péptica con riesgo de perforación.

RESTOS PANCREATICOS: coristomas

LESIONES VASCULARES

INFARTO: son tres

TRANSMURAL: se llama asi por que produce necrosis de todas las capas. Las causas: trombos  (asociado a placas de ateroma) o émbolos de la arteria mesentérica superior. Menos frecuentemente se da por trombosis venosa asociada a estados de hipercoagulabilidad. Otras: estrangulación de hernias, vólvulo.

Es un infarto rojo, asi se ocluya la arteria o la vena. A partir de las 24 hs se produce la sobreinfección bacteriana, que provoca gangrena de intestino con riesgo de perforación, esto provoca peritonitis. Es un abdomen agudo. Es de alta mortalidad, sobre todo porque se da en personas de edad avanzada.

MURAL: se infartan mucosa y submucosa. Causa: estados de hipoperfusion (shock), I. cardiaca. Es mas susceptible el ángulo esplénico de colon por que es la zona limite entre las 2 mesentericas. Clínica: generalmente no llevan a la muerte si se corrige la situación de shock, provocan dolor y diarrea sanguinolenta.

DE LA MUCOSA: sólo se infarta la mucosa. Causa y clínica, idem anterior.

ILEO MECANICO: es por un procesos obstructivo.

* ESTRANGULACION: se produce en las hernias. Hernia: formación cubierta por peritoneo que sobre sale de la cavidad abdominal a través de puntos débiles (trayecto inguinal, conducto crural, ombligo), si la salida se produce por cicatrices quirúrgicas, se llama eventración. Una hernia tiene un saco y un cuello, contiene asas intestinales las cuales arrastran vasos mesentéricos. El proceso de estrangulación comienza con la compresión del cuello, ésto genere adema y colapso venoso, aumentando la congestión, hasta cortar también el drenaje arterial. Consecuencia: infarto

* VOLVULO: rotación de un asa sobre su eje mesentérico vascular, provoca infarto.

* INVAGINACION: o intususcepción: un segmento de intestino empujado por el peristaltismo penetra en un segmento distal a él. El segmento invaginado, se va introduciendo más y al arrastrar vasos mesentéricos se puede producir infarto. Es mas frecuente en niños, y no hay predisponentes. En adultos suele asociarse a un tumor que tracciona.

* ADHERENCIA: Son cicatrices producto de cirugía, endometriosis o peritonitis, que provocan puentes fibrosos entre 2 vísceras.

* OBTURACION: llega a la luz un elemento solido o semisólido que obstruye. Las causas: cálculos (desde una fistula de vesicula), masas poliposas, pelotones de áscaris lumbricoides, por meconio (en mucoviscidosis), por orejones.

Clinica: dolor y distención abdominal, estreñimiento y vómitos (fecaloides). Es un abdomen agudo, requiere cirugía.

SINDR. DE MALABSORCION

Consecuencias: a nivel de

1.         Tubo digestivo: diarreas, esteatorrea, flatulencias.
2.         Hematológico: anemias (ferropenicas, megaloblasticas)
3.         Sistema muscular esquelético: atrofia muscular, tetania, osteopenia con predisposición a fracturas, enanismo.
4.         Endocrino: amenorrea, esterilidad
5.         Piel: dermatitis por déficit de vitaminas: A y B
6.         Sistema nervioso: neuropatías por déficit de B12

ENFER.CELIACA O Esprúe celiaco: es más frecuente en mujeres, se presenta desde la infancia o en adultos (30 a 60 años). Puede ser asintomática durante mucho tiempo. Hay intolerancia al gluten y su derivado la gliadina, que se encuentran en las harinas de trigo, avena, cebada y centeno.

Patogenia:                                                                                                                 

Habría relación genética con el HLA- DQ2 O DQ8 y un TRASTORNO INMUNITARIO.

El gluten se digiere por las enzimas luminales en AA y péptidos pequeños como la Gliadina. Entonces en las personas susceptibles se producen 2 eventos importantes:

1) La gliadina estimula a las células epiteliales a producir IL15, la cual estimula a los CD8 y estos adquieren receptores para proteínas de estrés que están en el epitelio asi se produce su destrucción.

2) La gliadina absorbida es desaminada por la transglutaminasa tisular, entonces la gliadina desaminada se pega solo a ciertos HLA (DQ2 y DQ8) de las CPA, siendo presentada a los CD4, los cuales por citocinas provocan daño en la mucosa y estimulan a los B para la producción de Acs

Morfologia: hay destrucción de las vellosidades intestinales, las cuales se acortan a la par que se elongan las criptas glandulares, así se invierte la relación de altura y se vuelve: ¼ en favor de las criptas, pero el grosor de la mucosa sigue siendo el mismo y hay linfocitosis intraepitelial. Los cambios morfológicos no son patognomónicos. Se afecta más el intestino delgado proximal que el distal.

Tratamiento: someter al paciente a una dieta libre de gluten. Existe predisposición a sufrir un linfoma intestinal de células T, un adenocarcinoma de intestino delgado o un C. epidermoide de esófago.

Diagnostico: biopsia intestinal y búsqueda de Acs en sangre:

1) antiendomisio

2) antigliadina

3) antitransglutaminasa tisular

ESPRUE TROPICAL: se da en la zona del Caribe, seria a causa de una cepa parogena de Escherichia coli. Morfología: ídem anterior, pero se afecta tanto en el sector proximal como distal. Tratamiento: ATB

ENTEROPATIA AUTOINMUNITARIA: ligada a X, se da en niños. El trastorno está en la regulación LT, y hay ataque auto inmunitario de los entericitos. Produce diarrea grave y se trata con inmunodepresores (ciclosporina)

DEFICIEN. DE LAS DISACARIDASAS: la + frecuente es la deficiencia de lactasa (enzima que desdobla a la lactosa en glucosa y galactosa). Puede ser congénita (autosomica  recesiva) y se presenta poco después del nacimiento al alimentarse con leche, lo que provoca una diarrea por efecto osmótico de la lactosa. También puede ser adquirido, luego de una infección viral, o en personas mayores, dado que es una enzima inducible, y el individuo con el tiempo va disminuyendo el consumo de lácteos, entonces ante una ingesta importante de estos, presentara diarreas y flatulencias.

ENFER. DE WHIPPLE: enfermedad sistematica rara, producida por bacterias, actinomicetos, Gram + (TROPHERYMA WHIPPELII). Aparecen en el interior de macrófagos. Estos macrófagos que son espumosos, ocupan las vellosidades intestinales a nivel de lamina propia, y bloquean los linfáticos impidiendo el transporte. También hay presencia de estas células en articulaciones y en el cerebro. Tratamiento: ATB por tiempo prolongado.

ENFERM. INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPATICA: incluye a la ENFER. DE CROHN y a la COLITIS ULCEROSA: ambas se caracterizan por ser trastornos de etiología desconocida, que producen inflamación crónica principalmente en el tubo digestivo, y todas las lesiones son producto de los mediadores inflamatorios liberados.

Patogenia: se plantean mecanismos:

1. Predisposición genética: para E. de Crhon: relación con HLA DR1, y falla del gen NOD2. Para colitis ulcerosa HLA DR2. También HLA B27 cuando se asocia a trastornos articulares (sería más importante para la EC que para la CU)
2. Relación con la flora intestinal: podría suministrar antígenos y estimular continuamente al sistema inmune intestinal, manteniendo la respuesta inmune anormal. En la EC la falla del gen NOD2 (codifica una proteína del epitelio luminar que se une a pertidoglicanos bacterianos), permitiría que las bacterias no sean combatidas y penetren hasta la lamina propia.
3. Descontrol inmunitario: linfocitos T se activarían en exceso (los TH1 en E. de C, los TH2 en colitis ulcerosa, por eso pueden aparecer P-ANCA) o habría una falta de control. Se implican a los TH 17 en el mantenimiento crónico de la inflamación en ambos procesos, quizás por exceso de IL 23 por parte de la CPA.
4. Defectos epiteliales: a nivel de la barrera epitelial la cual sería más permeable.

ENFERM. DE CROHN: más frecuente en mujeres, entre los 20 y 30 años. Un posible predisponente: el tabaco. Afecta al íleon terminal y al colon ascendente. También se pueden encontrar lesiones en otras áreas del tubo digestivo. Las lesiones son salpicadas, es decir va dejando áreas respetadas, por eso también se la llamó enteritis regional. Produce una inflamación crónica transmural (afecta a las 4 capas). Produce granulomas semejantes a los de la sarcoidosis, aunque pueden faltar. Se producen fisuras y fistulas (es porque afecta todas las capas). Como producto de la cronicidad se produce una cicatrización de toda la pared, provocando rigidez (se parece a un tubo de caucho), que estenosa la luz intestinal.

Histologia: comienza con abscesos de las criptas glandulares, éstas se rompen y se forman úlceras, al pasar a la cronicidad aparecen zonas de metaplasia (de células gástricas antrales o de células de Paneth), son lesiones precancerosas, sobretodo para el color. Clínica: crisis de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal, que de desencadenan por situaciones de estrés físico o emocional, estas crisis se separan por lapsos asitomáticos de meses. Complicaciones:

1. estenosis fibrosante (ileo)
2. fistulas: a la vejiga, vagina, otra asa intestinal, piel.
3. sindrome de malabsorción
4. aumente riesgo de cancer de colon
5. amiloidosis

COLITIS ULCEROSA: más frecuente en mujeres, entre los 20 y 25 años. El tabaco disminuye su riesgo. Se inicia en el recto y afecta en forma continua al colon descendente. Produce inflamación crónica limitada a mucosa y submucosa, la reacción fibrosa es menos marcada por lo tanto, la estenosis, si bien puede darse, es más rara. No hay fistulas. No forma granulomas. Por la respuesta inflamatoria los plexos nerviosos de la pared muscular sufren toxicidad, esto puede llevar a una dilatación intensa del colon (megacolon tóxico). Se forman seudopólipos, producto de la excavación de la mucosa inflamada, en realidad están al ras de la mucosa, no son verdaderas elevaciones. 
Histología: se producen abscesos de las criptas, luego se reemplazan por úlceras lineales continuas, el epitelio presenta zonas de displasia que aumentan el riesgo de cáncer de colon.

Clínica: crisis de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal, que se desencadenan por situaciones de estrés fisico o emocional, estas crisis se separan por lapsos asintomáticos de meses o años. Complicaciones:

1. megacolon tóxico: se manifiesta con constipación, dolor abdominal agudo y riesgo de perforación y gangrena del colon.
2. aumenta el riesgo de cáncer de colon (más que en Crohn)

SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE: episodios de dolor abdominal crónico (que mejora con la defecación), distención, diarreas. Sin embargo el colon es normal tanto micro como macroscópicamente. Es más frecuente entre lo 20 y 40 años, predomina en mujeres. El origen es desconocido: se propone estrés psicológico y quizás alteración entre el eje cerebro-intestino. No da secuelas a largo plazo.

ENTEROCOLITIS BACTERIANAS

TBC: contagio por deglución de esputos a partir de un foco pulmonar, o más raro por leche contaminada por micobacterium bovis. Invaden el tejido linfoide intestinal, producen los característicos granulomas, y se pueden ver úlceras en la mucosa las cuales son circulares.

FIEBRE TIFOIDEA: producida por SALMONELLA TYPHI, bacteria gram -, el contagio es por via fecal-oral. La bacteria invade las células de la mucosa intestinal y llega a las placas de Peyer, donde incuba 1 a 2 semanas. Luego se produce la bacteriemia, momento en que aparece la fiebre, pero con bradicardia y leucopenia. Las placas de Peyer aumentan de tamaño (puede llegar a 8 cm), y ésto puede provocar: íleo, además la mucosa se ulcera (son úlceras ovaladas que sigue el eje del tránsito intestinal), aquí la complicación puede ser la perforación de la pared. La bacteria alcanza los tejidos linfoides: hay hepatoesplenomegalia, linfoadenopatías, exantema (máculas rosas en la piel). Los portadores alojan la bacteria en la vesícula.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM: es una intoxicación a partir de alimentos mal conservados o que han perdido el vacio. Se ingiere la toxina bolutinica que provoca primero una gastroenterocolitis, luego por vía sanguinea llega a los músculos esqueléticos, donde inhibe la liberación de acetilcolina en la placa motora, ésto provoca una parálisis fláccida. La muerte es por falla de los músculos respiratorios.

ESTAFILOCOCO AUREUS: produce una intoxicación. Esta bacteria se halla en la suciedad, así puede pasar a las manos y contaminar alimentos. Elabora una enterotoxina que es la que se ingiere. Los alimentos más implicados: cremas heladas, embutidos. Unas 6 hs después de la ingesta, se produce una enterocolitis.

ESCHERICHIA COLI: hay 5 cepas entéricas.

ECE patógena,

ECE toxigénica (es la más frecuente, por una toxina que en el epitelio intestinal mediante la activacion de la adenilato ciclasa, produce una secrecion excesiva de agua y bicarbonato, ésto genera una diarrea acuosa que se resuelve 2 a 3 días. También se la llama la diarrea del viajero)

ECE Invasiva: invade el epitelio

ECE Hemorrágica: produce la toxina SHIGA, que lesiona el endotelio en los pequeños vasos, el epitelio intestinal y es neurotóxica, produciendo el S. urémico hemolítico, el contagio es por consumo de carne no bien cocida.

ECE Adhesiva

VIBRIO CHOLERAE: agente del cólera. Contagio fecal-oral. La bacteria se adhiere al epitelio intestinal sin invadir la mucosa y produce una toxina semejante a la de la ECE Toxigénica, con el mismo mecanismo de acción, pero la diarrea es mucho más intensa, se la llama en agua de arroz y tiene olor a pescado. Puede llevar a la deshidratación mortal o al shock. (14 litros por día)

SHIGELLA: produce la disenteria bacilar. Disenteria es dolor abdominal y diarrea con moco, sangre y pus. Ingreso: fecal-oral. Invade la mucosa del colon, lesiona, produce pus, hemorragias, desprendimiento de epitelio con formación de úlceras. Puede producir toxina Shiga, sobre todo la especie Dysenteriae. Puede dar diarrea mortal en niños.

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA (por el Clostridium Difficile), bacteria comensal del colon que está en baja población, ya que es inhibida por la flora normal, pero ante la ingesta de ATB de amplio espectro por tiempo prolongado, se barre con la flora normal, y el CD aumenta su población, asi produce una toxina que genera la formacion de seudomembranas compuestas por: fibrina, restos epiteliales y de leucocitos. Las criptas tienen daño superficial con exudado lo que da aspecto de erupción volcánica. Clínica: diarrea aguda.

CAMPYLOBACTER jejuni: gram -, flagelado. Contagio por ingestión de pollo poco cocido, o por agua y leche contaminadas. Produce también diarrea del turista generalmente aguda y autolimitada.

Patogenia: se adhiere al epitelio, lo invade y libera enterotoxinas semejantes a la colérica.

Puede dar reacciones cruzadas, por eso se asocia a artritis y al sindrome de Guillain-Barré (trastorno neurológico)

VIRALES: ROTAVIRUS: afecta niños pequeños hasta los 2 años de vida, siendo la causa más frecuente de diarrea en los mismos, incuba 2 días, luego produce diarreas acuosas por lesión del epitelio, a veces se acompaña de vómitos, y es cuando existe riesgo de deshidratación. El cuadro dura 3 o 4 días, es el tiempo necesario para que el epitelio intestinal se regenere. En niños desnutridos e inmunodeprimidos puede ser mortal.

NOROVIRUS: es una de las causas más frecuentes de gastroenteritis en todo el mundo. Se da a cualquier edad. Es autolimitada.

PARÁSITOS:

ANCILOSTOMA DUODENALE: es una uncinaria, ingresa por los pies desnudos, llega al intestino y por sus dientes o placas cortantes engulle las vellosidades intestinales, provocando anemia ferropénica.

GIARDIA LAMBLIA: protozoo intestinal, que provoca un S. de malabsorción lipídica en niños e inmunodeprimidos, pero en adultos suele ser subclínica. Es la infección parasitaria más frecuente en el hombre. Contagio fecal-oral, por ingesta de quistes, los cuales resisten al cloro del agua.

ENTEROBIUS VERMICULARES (OXIUROS): se alojan en el colon, las hembras fecundadas migran durante la noche atravesando el orificio anal y colocan huevos a nivel perirrectal. Genera prurito anal y nasal.

TUMORES DE INTESTINO DELGADO:

* TUMORES CARCINOIDES: se originan en las células neuroendócrinas del intestino. A cualquier edad. Se caracterizan por la producción de sustancias bioactivas como serotonina. Ubicación: 40% en intestino delgado, 25% en apéndice, 25% a nivel colorrectal, esófago, estómago, 10% pulmón. En apéndice y recto no metastatizan, en los demás sitios son más agresivos.

Morfología: elevaciones de 3cm, con cápsula parcial, es de color amarillo dorado. Histología: tiene aspecto inocente, con células regulares, sin atipia, las mitosis son escasas. Sin embargo metastatiza a ganglios regionales y por vía hemática a hígado, pulmón y hueso.

Clinica: puede producir S. Carcinoide. Buscar metabolitos de la serotonina en orina (5 hidroxiindolacético) como marcador. 

Sobrevida: a los 5 años: 90%

* ADENOCARCINOMAS: se da entre los 40 y 70 años. Puede tener patrones poliposos o en servilletero. Es más frecuente en el duodeno o en el yeyuno. Disemina a ganglios regionales y al hígado. Sobrevida: a los 5 años 70%. Clínica: hemorragia oculta.

* LINFOMAS GASTROINTESTINALES: son extraganglionares (es la localización extraganglionar más frecuente). Para poder diagnosticarlos como primarios, es necesario que al momento del diagnóstico no estén afectados: médula, hígado y bazo, sí puede haber ganglios regionales. En caso que uno de estos órganos esté afectado, se considera que la afectación intestinal es una metástasis. Son de tipo no hodgkin, y pueden ser: 

DE CÉLULAS B

1. Esporádico o maltoma: es la forma más frecuente, se asocia al helicobacter pylori, y a inmunodepresión (sida, inmunodeficiencias congénitas, trasplantes), es de células B.
2. Mediterráneo: raro, se da en esa zona.
3. Linfoma Burbitt

DE CÉLULAS T

1. Asociado a la E. Celiaca o Linfoma intestinal de células T: se presenta entre lo 30 y 40 años, 10 a 20 años después de la malabsorción sintomática. 

Macroscopia: pueden presentar formas polipoides o ulcerosas. Las primeras producen obstrucción (intestinal, pilórica), las segundas: perforación.

Sobrevida: para estómago a los 5 años 40%, para intestino, a los 5 años 20%.

COLON

ANOMALIAS CONGENITAS

MEGACOLON: es la dilatación intensa del colon que puede llegar a 15 o 20 cm. Cuando es congénito se llama también enfermedad de HIRSCHSPRUNG, es más frecuente en el S. de Down. Hay una falla en la formación de los plexos de Auerbach y de Meissner, por defecto en la migración de células desde la cresta neural hacia el colon o una muerte prematura de dichas células. Existe un componente genético asociado a factores ambientales. El segmento más aganglionar es el recto, (por eso es el sitio de elección para la biopsia) y desde allí se inicia la dilatación hacia el resto del colon. Hay falta de peristaltismo. La enfermedad puede ser:

1. De segmento corto: es la más frecuente, y se da en varones, afecta recto y colon sigmoide.
2. De segmento largo: más en mujeres, afecta todo el colon.

Clínica: constipación crónica, las complicaciones: infecciones, y perforación de la pared. El megacolon también puede ser adquirido, las causas son: enfermedad de Chagas, obstruccion crónica por neoplasias, megacolon tóxico y psicosomático.

ANO IMPERFORADO: la membrana que separa el intestino posterior endodérmico del repliegue anal ectodérmico permanece en forma de tabique.

DIVERTICULOS: evaginación sacular de la pared del colo. Son más frecuentes a nivel recto-sigma, en pacientes por encima de los 60 años. Morfología: son múltiples, miden 1cm, hay ausencia parcial o total de la capa muscular. Patogenia: intervienen 2 factores:

1. punto de debilidad: son el lugar de entrada y salida de vasos
2. aumento de la presión intraluminal: se ven dietas pobres en fibras.

Complicaciones:

1. se pueden inflamar y perforarse (por E.coli)
2. pueden sangrar

LESIONES VASCULARES:

HEMORROIDES: varices de los plexos hemorroidales. Se producen por hipertensión venosa a nivel de estos plexos. Predisponentes: embarazo, estreñimiento con grandes esfuerzo al defecar y más raro por hipertension portal. Las hemorroides pueden ser: 

1. EXTERNAS: pertenecen al plexo hemorroidal inferior, están por debajo de la línea anorrectal.
2. INTERNAS: pertenecen al plexo hemorroidal superior, están por encima de la línea anorrectal.
3. MIXTAS: son más frecuentes, combinación de las 2 anteriores. 

Clinica: sangrado y dolor urente durante la defecación.

POLIPOS NO NEOPLASICOS:

HAMARTOMATOSOS: son hamartomas, se asocian al S. de PEUTZ-JEGUERS. Otro tipo son los juveniles: generalmente se presentan en menores de 5 años, a nivel rectal y pueden dar sangreado. Puede asociarse a displasia por eso tiene riesgo de cáncer.

LINFOIDES: son hiperplasias de las placas de Peyer.

INFLAMATORIOS: son los seudopólipos de la colitis ulcerosa

HIPERPLASICOS: son el 90% de los pólipos epiteliales. Edad: 60 a 70 años. Localización: recto-sigma. Tamño: hasta 5 mm. Forma: sésiles. Histología: se componen de un eje de tejido conectivo rodeado de mucosa de aspecto totalmente normal. No experimentan transformaición maligna, pero hay que diferenciarlos de los adenomas sésiles serrados.

(NEOPLASICOS) ADENOMATOSOS

TUBULAR (90%): edad: 60 a 70 años. Localización: recto-sigma. Tamaño: de 5 mm a 1 cm. Forma: pediculados (tallo y cabeza). Histología: se componen de un eje de tejido conectivo rodeado de mucosa donde no es clara la distinción entre células absortivas y caliciformes. Se llama tubular por al aspecto de las glándulas que aparecen muy elongadas. Hay zonas de displasia, por lo tanto puede experimentar transformación maligna (ésta se manifiesta por la invasión del eje de tejido conectivo). Las zonas de mayor atipia y el comienzo de la transformación suelen producirse en la cabeza.

VELLOSO (1%): edad: 60 a 70 años. Localización: recto-sigma. Tamaño: de 5 cm a 10 cm. Forma: sésiles, con varios ejes digitiformes macroscopicamente visibles. Histología: tiene áreas de displasia de alto grado, carcinoma in situ. Son los que más riesgo tienen de transformarse.

TUBULOVELLOSO (9%): tienen que tener entre un 25 y un 50% de componente vellosos, si tienen más se los considera vellosos, si tienen menos, serán tubulares. Edad: 60 a 70 años. Localizacion: resco-sigma. Tamaño: de 1 cm a 5 cm. Forma: sésiles o pediculados. Histoogía: mixta entre los 2 anteriores. Tiene capacidad de transformarse.

ADENOMAS SÉSILES SERRADOS: hay que diferenciarlo con los hiperplásicos. Se dan en colon derecho, tienen aspecto aserrado en toda la cripta (los hiperplásicos solo en superficie), tienen crecimiento lateral, en la cripta (los otros no). No presentan displasia sin embargo tienen potencial de transformación.

POLIPOSIS: grupo de trastornos hereditarios autosómicos dominantes que se caracterizan por la presencia de multiples polipos, para el dianostico se requiere la presencia de 100.

* POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: se detectan de 500 a 2500 poipos adenomatosos. Se descubren entre los 20 y 30 años de edad, y 10 años después, sufren transformación cancerosa. Hay mutación del APC.

* SINDR. DE PEUTZ-JEGGHERS: pólipos hamartomatosos en todo el tubo digestivo, por lo tanto no tienen riesgo de transformacion. También presentan aumento del depósito de melanina en: boca, labios, palmas y plantas. De cualquier forma pueden asociarse a cáncer de pulmón, mama, ovario, también a COLON pero no a partir de los pólipos.

* SINDR. DE GARDNER: multiples polipos adenomatosos en el colon con riesgo de transformarse, + tumores óseos (osteomas). Hay mutación del APC.

* SINDR. DE TURCOT: multiples polipos adenomatosos en el colon con riesgo de transformarse + un tumor cerebral (gliomas). Hay mutación del APC.

ADENOCARCINOMA DE COLON: se dan entre los 60 y 70 años. Si aparecen antes sospechar de poliposis hereditarias o de colitis ulcerosa previa. En recto predominan en el hombre, en colon no predominan en ningun sexo. Predisponentes:

1. Lesiones previas: colitis ulcerosa, crohn, poliposis hereditarias, pólipos adneomatosos y CCRHNP (cancer colorrectal hereditario no asociado a poliposis: tambien llamado S de Lynch, se da en colon derecho y aparece a edades más tempranas, hay mutaciones hereditarias en genes de reparacion del ADN que lleva a una inestabilidad microsatélite)
2. Dieta: 

a) consumo mayor de colesteron: esto aumenta la produccion de acidos biliares, los cuales modifican la flora bacteriana, aumenta los anaerobios, y estas bacterias producirian metabolitos carcino genicos. 
b) falta de consumo de las vitaminas A, C y E que son antioxidantes.

c) dieta pobre en fibras: porque la mucosa permanece mas tiempo en contaco con la materia fecal, asi los carinógenos tienen más tiempo para actuar.

Histología: presentan células cilindricas altas con producción de mucina, hay desmoplasia.

APENDICE

APENDICITIS AGUDA: se da en adolescentes y jóvenes un poco más en varones. El cuadro comienza con la obstrucción de la luz por cálculos tumorales, fecalitos, parásitos (Oxyuros). Asi aumenta la presión intraluminal y en colaboración con un aumento de la secreción de moco, colapsan las venas de drenaje, ésto produce isquemia, y posteriormente se añade una infección bacteriana purulenta. Morfología: (3 etapas)

1. A.A. PRECOZ: hay neutrofilos hasta la capa muscular
2. A.A. SUPURADA: hay abscesos en la pared, el exudado prulento llega a la serosa inclusive.
3. A.A. GANGRENOSA: se evidencian los signos de isquemia, se ven zonas verdosas y hay riesgo inminente de ruptura del apéndice, lo que provocaría peritonitis. El requisito diagnóstico es detectar neutrófilos en la capa muscular. Clínica: dolor en la fosa iliaca derecha, febrícula, náuseas, vómitos, leucocitosis de 15000 a 20000/mm3

TUMORES

HIPERPLASIA MUCOSA: es como un pólipo hiperplásico dentro de la luz del apéndice, por secreción de moco lo dilata en forma quística, si se rompe, no da metástasis dado que es sólo una hiperplasia.

CISTOADENOMA MUCINOSO: si se perfora, libera sólo mucina al peritoneo.

CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO: dilatación quística del apéndice, disemina al peritoneo con células atípicas y masas de moco, esto se llama seudomixoma peritoneal. Este cuadro también lo hace el cistoadenocarcinoma mucinoso de ovario.

PERITONEO

PERITONITIS ASEPTICA O QUIMICA

POR BILIS: es por perforación del sistema biliar, la bilis irrita el peritoneo y luego se añade una infección bacteriana

POR ENZIMAS PANCREATICAS: se da en la pancreatitis aguda. Las enzimas pancreáticas activadas in situ, degradan la grasa del páncreas y peritoneo, se forman jabones y el peritoneo presenta un líquido en caldo de pollo, sobre esto aparece una infección bacteriana.

POR CUERPOS EXTRAÑOS POR CIRUGIA: talco, gasas, produce un granuloma de cuerpo extraño.

BACTERIANA:
PRIMARIA O ESPONTÁNEA: podria llegar por via hemática, es rara, se asocia a cirrosis.
SECUNDARIA: es la más frecuente, es por rotura de una viscera hueca como apéndice, vesícula, perforación de una úlcera péptica, etc. Los agentes son E. coli, clostridium perfringes, estafilococo aureus.
Morfología: se carga el peritoneo de exudado supurado, se pueden producir abscesos.
Complicaciones: puede ser mortal sin tratamiento, puede provocar organización del exudado que puede dar adherencias y formación de abscesos encapsulados.