RIÑON

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Se presentan en el 20% de todos los individuos.
3 tipos:

1) ANOMALÍAS DE CANTIDAD DE TEJIDO

· Agenesia: si es bilateral es incompatible con la vida. Unilateral: el único riñon compensa la función. (falta de riñon)

· Hipoplasia: bilateral lleva a la insuficiencia en la infancia, unilateral, el otro compensa. (poco desarrollo del riñon)

· Supernumerarios


2) ANOMALÍAS DE POSICIÓN

· Ectopía: puede estar dentro de la pelvis con uréteres tortuosos, dificulta la salida de orina, predispone a infecciones (estasis)

· Riñón en herradura: se fusionan ambos riñones por uno de sus polos, el inferior en el 90% de los casos (no trae complicaciones)

3) ANOMALÍAS DE DIFERENCIACIÓN (QUISTES)

· Displasia quística renal: aumento del tamaño renal, si es bilateral lleva a la insuficiencia. Hay anomalias de la diferenciación, múltiples quistes con islotes de mesénquima intermedio (esto es patognomónico). Hay nefronas normales junto a nefronas inmaduras. Los quistes se recubren de epitelio plano y contienen líquido seroso.

· Enfermedad poliquística renal:
1. Del adulto: siempre bilateral, riñones poliquisticos, que borran los detalles normales por compresión y atrofia, pesan hasta 4 kilos cada uno. El epitelio de los quistes es plano y contienen un líquido seroso-hemorragico. Los quistes se ven desde la superficie externa. La falla esta en los genes de la policistina 1 (85% de los casos) ó 2 (15% de los casos), (PKD1 Y PKD2) complejos de proteínas de membrana del epitelio de los túbulos que regula la secreción de los mismos, en este caso la secreción de líquido es excesiva lo que provoca la dilatación de los túbulos formando quistes primero microscópicos que se presentan en la infancia, pero en edad adulta con macroscópicos y llevan a la insuficiencia renal alrededor de los 50 años. Estas proteínas participan de la interacción célula-célula y célula-matriz, interacciones necesarias para regular la proliferación y maduración del epitelio. Puede haber quistes en otros sectores: hígado, bazo, páncreas. La mutación del PKD 2 tarda más en llegar a la IRC.

2. Del niño: semejante a la anterior pero lleva a la insuficiencia en la infancia, y los quistes macroscópicos no se ven desde la superficie externa la cual es lisa. La falla esta en el gen de la fibrocistina (PKHD1), proteína de membrana, sería un receptor necesario para la diferenciación de los túbulos colectores y de los conductos biliares.

· Enfermedades quísticas de la médula renal:

1. Riñón en esponja medular: dilatación quística de los colectores medulares. La etiología es desconocida, se manifiesta en adultos y no trae consecuencias.

2. Nefroptisis/enfermedad quística medular urémica:  enfermedad renal que comienza en la infancia y puede llevar a la insuficiencia renal en edad adulta. Hay quistes medulares con atrofia cortical tubular y daño tubulointersticial, se conservan los glomérulos. Riñones pequeños con quistes medulares. La nefroptisis parece ser la causa genética más frecuente de insuf renal en niños y jóvenes. Falla de nefrocistinas, proteína de epitelio de túbulos de función desconocida.

· Quistes adquiridos asociados a diálisis: quistes en corteza y médula, con epitelio plano, contenido seroso y cristales de oxalato de calcio. Se formarian por obstrucción de los túbulos (fibrosis o cálcio), pueden sangrar. Peligro: se puede originar un carcinoma apartir del epitelio de los quistes, el riesgo es de 7% y después de 10 años.

· Quistes simples: únicos o múltiples, de 1 a 5cm, contiene líquido claro, epitelio plano en única capa, y se rodean externamente por fibrosis. Ubicación: en corteza, asintomática, la importancia es no confundirlos con tumores (los quistes son líquidos, los tumores son sólidos)

GLOMERULONEFRITIS O GLOMERULOPATÍAS

Procesos inflamatorios que afectan a los glomérulos y pueden llevar o no a la disfunción de los mismos, cuando no hay componente inflamatorio se llaman glomerulopatías.
· Son de dos tipos: 

- Primarios (se afectan los riñones en forma exlusiva)

- Secundarios (los riñones se afectan en el curso de una enfermedad sistémica).
· Alteraciones histológicas: 

1. Proliferación celular 
2. Infiltrado leucocitario 
3. Engrosamiento de la membrana basal glomerular 
4. Esclerosis o hialinización.

· Patogenia: mecanismos inmunológicos:
1. Por anticuerpos: por formación de complejos inmunes in situ (tipo II), y por depósito de complejos inmunes (tipo III).
2. Por células: linfocitos T.
3. Por vía alterna del complemento (C3).

Mecanismos de progresión del daño glomerular:
1. Pérdida del polianión glomerular: proteinuria.
2. Hiperfiltración y cambios hemodinámicos.
3. Fibrosis tubulointersticial.

· Conceptos útiles:
Difuso: afecta a todos los glomérulos.
Focal: afecta a un grupo de glomérulos.
Global: afecta todo un glomérulo.
Segmentario: afecta una parte del glomérulo.
Mesangial: afecta preferentemente al mesangio.

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

Clasificación según síndromes:

· Síndrome nefrítico: hipertensión, hematuria macroscópica, azotemia. Proteinuria y edema leves y moderados. 

• GNF proliferativa aguda (o postestreptocócica o endocapilar difusa).

· Síndrome de GNF rápidamente progresiva (semilunas): hematuria, proteinuria y oliguria grave que lleva a la insuf renal aguda (IRA) en semanas.

• Tipo I (idiopática y S. de Goodpasture) 
• Tipo II (idiopática, postinfecciosa) 
• Tipo III (idiopática, granulomatosis de Wegener)

· Síndrome nefrótico: proteinuria mayor a 3,5 gs/día (rango nefrótico), hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemia como reacción a la pérdida de proteínas, lipiduria, predisposición a infecciones por la pérdida de anticuerpos y factores del complemento, y es un estado de hipercoagulabilidad por la pérdida de anticoagulantes por orina.

• GNF membranosa (se forman espigas)
• Nefrosis lipoidea (desaparecen los pedicelos) 
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (alteraciones inespecificas) 
• GNF membranoproliferativa (vías de tren en la MBG).

· Síndrome de insuficiencia renal crónica: es la claudicación de un riñon insuficiente luego de un largo periodo de enfermedad.

• GNF crónica (estadío final de todas las GNF que evolucionan, aunque la cuarta parte llega directamente).

Comienza con AZOTEMIA: es la elevación de creatinina y de urea en la sangre por un descenso del filtrado glomerular.

Cuando el filtrado glomerural es menor al 20% aparece la uremia.

UREMIA: es la hiperazotemia más un conjunto de síntomas, signos y alteraciones bioquímicas.

ALTERACIONES CLÍNICAS:

• En el volumen y el PH: al descender el filtrado se acumula sodio y hay aumento de la volemia pero también se retienen metabolitos ácidos que lo lleva a una acidosis metabólica.
• En el metabolismo del calcio y hueso: riñon enfermo no sintetiza vitamita D3, y no se puede absorber calcio, entonces reaccionan la paratiroides (hiperparatiroidismo secundario), con un aumento de PTH, que remueve calcio de los huesos, esto predispone a retrasos en el crecimiento y a fracturas patologicas.
• Cardiopulmonares: el aumento de la volemia puede llevar a una insuf cardiaca y a riesgo de edema de pulmón, también puede haber pleuritis fibrinosa.
• Hematopoyeticas: hay anemia por disminución de la síntesis de eritropoyetina, y puede haber diatesis hemorragicas porque se altera la adhesión plaquetaria.
• Gastrointestinales: esofagitis y gastroenterocolitis.
• Dermatológicas: color cetrino de la piel (amarillo limón), por el depósito de urocromo (pigmento urinario) que se acompaña de prurito.
• Neuromusculares: miopatias, convulsiones y coma.

· Hematuria o proteinuria asintomática: 

• Nefropatía por IgA o enfermedad de Berger.

GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS

· Lupus (produce 5 lesiones): 

Patogenia: reacción de hipersensibilidad de tipo III (depósito de complejos inmunes) en glomérulos y capilares.
Produce 6 lesiones y ninguna es especifica de lupus:

• TIPO I: sin cambios o mesanginal mínimo.
• TIPO II: GNF mesangial: hay escaza proliferación de células mesangiales y de matriz, escaso depósito de complejos inmunes en mesangio. Los capilares estan respetados. Cursa con proteinuria o hematuria asintomática.
• TIPO III: GNF proliferativa focal: proliferación focal y segmentaria de células mesangiales y del endotelio, hay necrosis fibrinoide de vasos. Infiltrado inflamatorio. Cursa con proteinuria o hematuria asintomática.
• TIPO IV: GNF proliferativa difusa es la más frecuente y la más grave. Proliferación difusa y global de células mesangiales, endotelio y epitelio (a veces, si este último prolifera forma semilunas), con necrosis fibrinoide en capilares. Infiltrado inflamatorio. Cursa con S. nefrótico.
• TIPO V: GNF membranosa: semenjante a la GNF membranosa primaria, cursa con S. nefrótico. Los depósitos de complejos inmunes a nivel subendotelial produce lesiones en asa de alambre, que son típico de las lesiones III y IV, mientras que en la tipo V suelen ser subepiteliales.
• TIPO VI: GNF esclerosante: es la tensión terminal con esclerosis difusa y global.

· Púrpura de Henoch-Schonlein: se caracteriza por púrpuras en piel de brazos, piernas y nalgas; síntomas abdominales como dolor, hemorragia intestinal; artralgia no migratoria; alteraciones renales (GNF semejante a la nefropatía por IgA, se cree que serían la misma enfermedad. Es más frecuente en niños).

Patogenia: se forman complejos inmunes por IgA que se depositan en glomérulos y en los pequeños vasos de los tejidos afectados.

· Nefropatía diabética:conjunto de lesiones que aparecen en los riñones de un paciente diabético. La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte y es más frecuente en la DBT tipo I. Es una de las principales causas de IRC. Las lesiones son:
1. Arteriolas: arterioloesclerosis hialina.
2. Túbulos: engrosamiento de la membrana basal.
3. Mayor predisposición a pielonefritis con el cuadro de necrosis papilar.
4. Glomérulos: 3 tipos de lesiones: engrosamiento de la membrana basal de los capilares (forma parte de la microangiopatía diabética, se inicia dos años después del comienzo de la DBT), glomeruloesclerosis mesangial difusa (se engrosa la MBG por depósitos de proteínas, y hay aumento de la matriz mesangial en forma global y difusa, con leve proliferación de células mesangiales), glomeruloesclerosis nodular o enfermedad de Kimmelstiel-Wilson (masas hialinas ovoides o esféricas que están en la periferia del glomérulo y se rodean de capilares. Su importancia radica en que es altamente específica de DBT. Se ven unos 10 a 20 años del inicio de la DBT).
Evolución: con el tiempo las masas crecen comprimiendo los capilares, lo que provoca isquemia, esto lleva a la fibrosis del glomérulo. También puede acompañarse de una lesión mínima llamada gota capsular y consiste en un acúmulo hialino en la cápsula de Bowman.
Patogenia: alteración de la MBG con pérdida del polianión glomerular a causa de la glucosilación no enzimática, cambios hemodinámicos e hiperfiltración.
Clínica: comienzan con microalbuminuria y con aumento del filtrado glomerular, luego aparece la proteinuria, primero leve, luego llega a rango nefrótico, aquí disminuye el filtrado glomerular y llegan a la insuficiencia renal en 5 años. El proceso puede llevar entre 20 y 25 años, el control adecuado de las glucemias previene o retrasa la afectación renal.

· Amiloidosis:depósito de amiloide a nivel mesangial y en la MBG a nivel subendotelial, con el tiempo oblitera los glomérulos. Se ve en la amiloidosis sistémica reactiva. Tinción: rojo congo. Cursan con síndrome nefrótico e insuficiencia renal.

· Vasculitis: poliarteritis microscópica y granulomatosis de Wegener.

· Endocarditis bacteriana:es por depósito de complejos inmunes, generalmente produce un síndrome nefrítico, más rara vez una GNF rápidamente progresiva.

GLOMERULONEFRITIS HEREDITARIAS

· Síndrome de Alport: generalmente ligada a X, presenta sordera, transtornos visuales (cataratas, alteración de la córnea) y afectación glomerular: glomeruloesclerosis difusa por la proliferación de la matriz.
Patogenia: existe un defecto hereditario en la síntesis del colágeno de tipo 4, no se sintetiza la cadena alfa5. Menos frecuentemente, en los casos autosómicos faltan las cadenas 3 o 4.
Clínica: los síntomas comienzan entre los 5 y 20 años de edad con hematuria micro o macroscópica, y llegan a la IRC entre los 20 y 50 años de edad.

· Enfermedad de la membrana fina (o hematuria benigna familiar): la MBG es más delgada que en las personas normales (la mitad), al ser más frágil puede producir hematuria asintomática. La función renal se conserva normal. El defecto está en los genes que codifican las cadenas alfa 3 o alfa 4 del colágeno de tipo 4.

IRA: supresión brusca de la función renal, es un proceso bilateral, puede ser reversible.

Etiologías:
1. Prerrenal (se da por hipovolemia): IC, shock, aterosclerosis.
2. Intrarrenal:
Por afectación de vasos: vasculitis, hipertensión, eclampsia.
Por afectación de glomérulos: GNF.
Por afectación de túbulos: necrosis tubular aguda (causa más frecuente de IRA).
3. Postrenal: es rara, se da por obstrucción ureteral bilateral por cálculos o trombos.
Clínica: azotemia, oliguria, síndrome urémico.

ENFERMEDADES TUBULARES

NECROSIS TUBULAR AGUDA
Principal causa de IRA. Isquémica (shock) y nefrotóxica (agente tóxico).



ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES


PIELONEFRITIS

· Aguda:

· Crónica:
1. Por reflujo:
2. Por obstrucción:


FÁRMACOS Y TOXINAS

· Nefritis intersticial aguda:

· Nefritis intersticial crónica:


POR TRANSTORNOS METABÓLICOS

· Nefropatía por uratos
1. Aguda:
2. Crónica:
3. Nefrolitiasis:

· Nefropatía por hipercalcemia
1. Cálculos.
2. Nefrocalcinosis:


NEOPLASIAS
Mieloma múltiple:


IRRADIACIÓN



HIPERTENSIÓN
Presión elevada y mantenida por encima de 90 mmHg. la diastólica y por encima de 140mmHg. la sistólica.


HIPERTENSIÓN PRIMARIA O ESENCIAL (90%)
Es de origen desconocido.
· Benigna:
· Maligna:


HIPERTENSIÓN SECUNDARIA (10%)

· Renales:

· Endócrinas:

· Cardiovascular:

· Neurógena:


Órganos blanco: cerebro (se pueden producir hemorragias), corazón (hipertrofia del VI e ICI), retina (ceguera), riñón (nefroesclerosis benigna o maligna), vasos (de mediano y gran calibre predispone a la aterosclerosis, y de pequeño calibre a la arteriolosclerosis).



INFARTO RENAL
Es relativamente frecuente porque recibe el 25% del gasto cardíaco. Causas:
1. Embolos: es la más frecuente.
2. Trombos asociados a placa de ateroma.
3. Vasculitis.
Son infartos blancos.
Clínica: cursan con dolor espontáneo costovertebral y hematuria. 

MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
· Típico:
· Atípico:

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA



NEFROLITIASIS
Cálculos en riñón. Están compuestos por calcio (75%), fosfato amónico-magnésico (15%), ácido úrico (6%), cistina (1 al 3%).



TUMORES


BENIGNOS

· Adenoma papilar renal: se origina en el epitelio de los túbulos renales y forma papilas. Están siempre en la corteza, son de color amarillos, la cápsula es incompleta y miden no más de 0,5 cm. Tienen la misma histología que el hipernefroma y no se los puede diferenciar desde el punto de vista histológico ni por pruebas inmunohistoquímicas. Hay una regla poco fiable que dice: si mide menos de 3 cm. es un adenoma, si mide más un hipernefroma.

· Angiomiolipoma: formado por vasos, músculo liso y grasa. Se caracteriza porque puede dar hematuria.

· Oncocitoma: formado por células eosinófilas, con núcleos pequeños y cargadas de mitcondrias. Se origina en las células intercaladas de los túbulos colectores. Está encapsulado y es de color bronce. En raros casos puede metastatizar.

· Hemangioma.

· Tumor de células yuxtaglomerulares: es raro, produce hipertensión secundaria por liberación de renina.

MALIGNOS
· Carcinoma de células renales o hipernefroma (o tumor de Grawitz): 90%. Existen de varios tipos:

1. Carcinoma de células claras no papilar (80%), es unilateral.2. Carcinoma papilar (14%): son multifocales y bilaterales, y son los que más se asocian a diálisis. Pueden tener cuerpos de Psamoma. Células cúbicas eosinófilas, granulares. 3. Carcinoma renal cromófobo (5%): eosinófilas pálidas. Deriva de las células intercalares de los colectores. Es el de mejor pronóstico.4. Carcinoma de los conductos colectores (1%): células epiteliales atípicas con aspecto de tachuelas.

· Nefroblastoma o tumor de Wilms: síndromes genéticos asociados con el cromosoma 11:1. Síndrome WAGR (Wilms, Aniridia, Anomalías Genitales y Retraso mental), falla el gen WT-1.2. Síndrome Denys-Drash, falla el gen WT-1. Disgenesia gonadal más nefropatía glomerular.3. Síndrome de Beckwith-Wiedemann, falla el gen WT-2. Organomegalia (hipertrofia de órganos corporales).

PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS II: RESTRICTIVAS Y TUMORES

PATOLOGÍAS RESTRICTIVAS DE PULMÓN

Son neumopatías que afectan al intersticio pulmonar, el cual se engrosa. Primero forma reticulado, luego nódulos y termina en pulmón en panal. Estos procesos comienzan con una alveolitis, es el acúmulo de células inflamatorias en intersticio y en los alveolos. La liberación de mediadores químicos produce lesión en el intersticio y fibrosis. Se dividen en fibrosantes, granulomatosas, esosinofilicas, por tabaco, hemorrágica y otras.

FIBROSANTES

Neumoconiosis

Presencia de polvo orgánico o inorgánico en el pulmón, que origina una reacción pulmonar al mismo (colagenización). La colagenización comienza siendo nodular y si progresa, se hace difusa.

- Patogenia: 

1. Ingresa la partícula "x" (asbesto, carbon, etc).
2. Se deposita en el alveolo y es fagocitada por un macrófago.
3. El macrófago no puede destruir a la partícula por el contrario esta la lesiona.
4. El macrófago lesionado descarga enzimas, radicales libres, citosinas (TNF alfa, IL-1, FGF) provocando alveolitis.
5. El macrófago muere, la partícula se libera u vuelve a iniciar el ciclo.
6. Llegan fibroblastos atraidos por las citosinas y producen fibrosis.

(Dicha patogenia es válida para todas menos la Beriliosis)

Para que se produzca hay que tener en cuenta el tipo de polvo, tamaño de las partículas (las medianas son las más peligrosas), cantidad retenida y asociación con otros irritantes como el tabaco.

Las más importantes son:
1. Neumoconiosis de los trabajadores de carbón: es benigna y presenta 2 formas:
· Leve o simple: es la más frecuente, se da en mineros de carbón con más de 10 años de exposición. Comienza como un cuadro de antracosis pulmonar: oscurecimiento de los pulmones que se produce en fumadores y habitantes de ciudades, consiste en la presencia de macrófagos cargados de polvo de carbón alrededor de bronquiolos respiratorios. Esto no trae consecuencias, pero en los mineros progresa hacia la formación de máculas de carbón de 1 cm de diámetro, que se fibrosan formando nódulos de hasta 2 cm. (colagenización nodular). Clínica: tos y algunos esputos negruzcos.
· Grave o compleja: (colagenización difusa) es por la progresión de algunos casos de la forma leve. Los nódulos se hacen confluentes, y forman áreas de hasta 10 cm, que en el centro tienen un líquido semejante a la tinta china. Lleva a la insuficiencia respiratoria o al core pulmonale. No hay relación con cáncer de pulmón, pero si puede asociarse a enfisema y a bronquitis crónica.

2. Silicosis: acumulación de polvo de sílice (ej: cuarzo), se encuentra en minas de oro, estaño, cobre, en la industria de la cerámica, mármol, vidrio, chorro de arena. Tiene 2 etapas: 

. Nodular (nódulos pequeños y aislados) 

. Difusa (desarrolla patrón en panal, por colagenización difusa). 

Se puede complicar con tuberculosis (la predispone porque altera la función de los linfocitos Th1).

3. Asbestosis: es la acumulación de asbesto o amianto, se encuentra en tuberías de agua, alcantarillados, tejados, cubierta de frenos, envoltura de embragues, como material aislante. Las partículas de asbesto son muy largas y livianas, los macrófagos las fagocitan y forman unas estructuras con los extremos en forma de masa y están envueltos con hemosiderina, se llaman cuerpos ferruginosos. El proceso comienza en los lóbulos inferiores, las anteriores en los superiores. Son características las placas pleurales, es colágeno denso con calcificaciones en la pleura parietal. Lleva a la fibrosis intersticial difusa o a cáncer. 

Aumenta la frecuencia de mesotelioma maligno 1000 veces, de cáncer de pulmón unas 5 veces (y si además el individuo fuma la aumenta 55 veces), carcinoma de laringe e hipernefrona.

4. Beriliosis: acumulación de berilio, lo encontramos en la industria espacial, energía nuclear, electrónica. Puede ser:
· Aguda: es por exposición corta, pero intensa (dosis elevadas). Puede resolverse u organizarse. Cursa con la patogenia general.
· Crónica: se da por exposición lenta y prolongada. Se forman granulomas similares a los de la sarcoidosis, con los cuerpos de Schauman y los cuerpos asteroides. Patogenia: reacción de hipersensibilidad tipo 4, existe cierta predisposición genética.

Aumenta 2 veces el riesgo de cáncer de pulmón.

Otras neumoconiosis: bisinosis (inhalación de fibras de algodón). Cualquiera de estas neumoconiosis se puede complicar con nódulos reumatoideos en pulmón, ésta asociación se llama Síndrome de Caplan. Posibles causas de muerte: cáncer, insuficiencia respiratoria, cor pulmonale.


Fibrosis pulmonar idiopática (Síndrome de Haman Rich)

Es más frecuente en varones adultos. Es un proceso destructivo de los tabiques alveolares de origen desconocido que lleva a la fibrosis intersticial difusa con el cuadro de pulmón en panal. El agente responsable no se ha podido identificar, pero produce episodios repetidos de lesión aguda que culminan en la fibrosis. Los linfocitos Th2 colaboran con la inflamación. Los neumocitos tipo I liberan TGF-beta, y este parece ser el motor del proceso, como estímulo fundamental de fibroblastos. La fibrosis es subpleural y sigue los septos interlobulillares. No hay cambios morfológicos más allá de la fibrosis. Por esto último, por se un proceso idiopático y porque puede verse en otros procesos, el diagnóstico se hace por descarte. . Clínica: hipoxemia, cianosis grave, lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria en 3 años. Tratamiento: trasplante de pulmón.

Neumonía organizativa criptogenética

Etiología desconocida, se producen formaciones fibrosas polipoideas dentro de alvéolos y bronquiolos (cuerpos de Masson), que en la radiografía se ven como áreas de condensación. No produce pulmón en panal por lo que no lleva a falla respiratoria.
. Clínica: disnea, tos, se recuperan con corticoides en tratamiento durante 6 meses.

Fármacos, irradiación
Autoinmunes: lupus, artritis reumatoidea, esclerodermia


GRANULOMATOSAS

Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica

Es por inhalación de polvos orgánicos, como antígenos de plumas, de excrementos de aves, de esporas bacterianas, de esporas de hongos.
· Patogenia: 6 hs. después de la esposición se produce una reacción de hipersensibilidad de tipo III, con depósito de complejos inmunes en las paredes de los pequeños vasos pulmonares del intersticio. También hay reacción de tipo IV, con formación de granulomas en intersticio.
· Morfología: hay inflamación intersticial, fibrosis, granulomas.
· Clínica: 6 hs. después de la exposición presentan fiebre, tos, disnea y leucocitosis.
· Ejemplos:
1. El pulmón del granjero: es por exposición al heno almacenado húmedo, donde proliferan actinomicetos.
2. El pulmón del cuidador de palomas: por inhalación de antígenos de plumas o excrementos de aves.
3. El pulmón del aire acondicionado: por bacterias termófilas presentes en agua caliente.

Sarcoidosis

EOSINOFÍLICAS

Eosinofilia pulmonar

El ejemplo es el Síndrome de Loeffler. Son áreas de condensación cambiantes de eosinófilos a nivel pulmonar, desencadenadas por la presencia de parásitos como Ascaris lumbricoides. Hay liberación aumentada de IL5.

ASCARIS LUMBRICOIDES:

Se contagia por ingesta de huevos a partir de agua o alimentos contaminados con materia fecal. Cuando llega al tubo digestivo el huevo se rompe y se libera la larva microscópica. La larva atraviesa la pared intestinal y llega a la circulación portal, pasa por hígado, vena cava, corazón derecho y pulmón, escapa hacia el alvéolo.

Las células que intentan atacarlos y generar una respuesta por parte de los eosinófilos.

Esta larva comienza a crecer hasta unos 5cm, y comienza a ascender por la tráquea hasta la boca y es deglutido, llega al intestino y alcanza unos 20-25cm (no es sólo uno sino que son varios)

El intestino es el lugar donde se reproducen hay hambre y macho, la hembra genera huevos que son liberados por materia fecal.

POR TABACO

Neumonitis intersticial descamativa (NID)

Es más frecuente en varones entre 40 y 50 años, es rara.

. Patogenia: relación con el tabáco.
· Morfología: hay aumento de macrófagos en los alvéolos, que contienen un pigmento pardo grisáceo (macrófago del fumador) con escasos neumocitos descamados, rara vez, se produce una fibrosis intersticial difusa, que lleva a la insuficiencia respiratoria. Buen pronóstico si abandonan el tabaco.

Enfermedad pulmonar intersticial asociada con bronquiolitis respiratoria

Se asocia al tabaco. Macrófagos semejantes a la NID, a nivel de bronquiolos respiratorios, puede progresar hacia la fibrosis.


HEMORRÁGICAS

Síndrome de Goodpasture

Enfermedad autoinmune donde se producen anticuerpos contra la membrana basal glomerular y contra los tabiques alveolares (especificamente contra el colágeno de tipo 4, cadena alfa3). Hay predisposición genética en relación con los HLA. Es más frecuente en varones de 20 a 30 años.
· Clínica: produce hemoptisis y una glomerulonefritis rápidamente progresiva (esta última es la principal causa de muerte, lleva a insuficiencia renal).
· Tratamiento: inmunosupresores y plasmaféresis (recambio de plasma).

Vasculitis

OTRAS

Proteinosis alveolar pulmonar

Dentro de los alvéolos se acumula un material semejante al surfactante, es rico en proteínas y fosfolípidos, se acompaña de macrófagos y algunos neumocitos necróticos.
· Patogenia: defecto en el aclaramiento de los macrófagos.
· Hay 3 variantes:
1. Adquirida (90%): se da en adultos, hay carencia del factor de crecimiento hematopoyético (GM-CSF) por autoanticuerpos contra el mismo. Generalmente no progresa hacia la fibrosis intersticial. Clínica: tos, disnea, esputo (material gelatinoso) que da riesgo de infecciones.
2. Congénita: donde hay déficit del factor o del receptor para el GM-CSF, o mutaciones en proteínas del surfactante. Lleva a la muerte 3 a 6 meses luego del nacimiento.
3. Secundaria: rara, se asocia a neoplasias, inmunodeficiencias.

TUMORES DE PULMÓN

PRIMARIOS:

• CARCINOMA BRONCÓGENO (90%) 

1. ADENOCARCINOMA (25 AL 40%)
2. CARCINOMA EPIDERMOIDE (25 AL 40%)
3. C. DE CÉL. PEQUEÑAS O MICROCÍTICO (25%)
4. C. DE CÉL. GRANDES O NO MICROCÍTICO (10 AL 15%)
5. ADENOESCAMOSO, COMBINADOS

• NEUROENDÓCRINOS (5%)

1. TUMORES CARCINOIDES
2. TUMORLETS
3. CARCINOMA NEUROENDÓCRINO NO MICROCÍTICO
4. C. DE CÉL. PEQUEÑAS

• MESENQUIMALES Y OTROS (5%): MIOFIBROBLÁSTICO INFLAMATORIO, HEMANGIOMAS, CONDROMAS, LIPOMAS, LINFOMAS, ETC

SECUNDARIOS: el pulmón es el sitio más frecuente de metástasis.

Estadificacion (TNM)

T1: menor a 3 cm., no afecta la pleura ni el bronquio principal
T2: entre 3-7 cm., con o sin afectacion del bronquio principal o atelectasia pulmonar
T3: mayor a 7 cm., con afectacion toracica
N0: sin metastasis ganglionar
N1: metastasis en ganglios hiliares o peribronquiales
N2: metastasis mediastinica homolateral
N3: metastaasis mediastinica heterolateral
MO: sin metastasis a distancia
M1: con metastasis a distancia


GENERALIDADES

1. El carcinoma broncógeno se relaciona con:

• Tabaco
• Asbesto, berilio, uranio, radón (polución en edificios)
• Factores genéticos
• Áreas de cicatrización
• Lesiones precursoras

2. Los tipos histológicos más frecuentes son: carc. epidermoide y adenocarcinoma (25 al 40%) c/u

3. Tanto el epidermoide como el de cél. pequeñas están muy relacionados al tabaco, los demás en menor proporción.

4. Los adenocarcinomas se ubican en la periferia, el resto son centrales (en el hilio), el epidermoide a veces es periférico.

5. El car. de cél. pequeñas es el de peor pronóstico.

6. El epidermoide y adenocarcinoma, son los de mejor pronóstico.

7. El adenocarcinoma es el más lento en crecer, pero el epidermoide es el más lento en metastatizar.

8. El de cél. pequeñas y los tumores carcinoides son tumores neuroendócrinos.

9. El adenocarcinoma es el más frecuente en mujeres que fumen o no, y varones no fumadores.

CARCINOMA BRONCÓGENO

Es la principal causa de muerte por cánceren ambos sexos, y es además el 2° cáncer más frecuente en ambos casos. Aparece entre los 40 y 70 años, por ahora es más frecuente en el varón.

La mujer a mismas dosis de tabaco es más sensible que el hombre.

Predisponentes para el cáncer de pulmón (broncógeno):

1. TABACO, se relaciona con el 87% de los carcinomas broncógenos. Aumenta 10 veces el riesgo de cáncer de pulmón. Los grandes fumadores que fuman más de 40 cigarrillos por día aumenta el riesgo en más de 60 veces. También hay riesgo para fumadores pasivos porque inhalan el humo de segunda. Humo de tercera: filtros de los cigarrillos arrojados al ambiente (suelos, agua) pueden dar cánceres de piel por ejemplo. Deja de fumar durante 10 años disminuye el riesgo pero no lo anula. Metaplasia --> displasia --> carcinoma in situ
2. PELIGROS INDUSTRIALES: RADIACIÓN, URANIO, AMIANTO (aumenta 5 veces el riesgo de cáncer de pulmón, si fuma aumenta 55 veces), BERILIO (aumenta 2 veces el riesgo de cáncer de pulmón)
3. POLUSIÓN AÉREA: RADON (gas radioactivo): se encuentra en la atmósfera de edificios.
4. FACTORES GENÉTICOS: falla en el gen del cit p450 a nivel pulmonar, produce más carcinógenos a partir del tabaco.
5. ÁREAS DE CICATRIZACIÓN: se ha visto la presencia de adenocarcinomas.
6. LESIONES PRECURSORAS:

• DISPLASIA ESCAMOSA PARA EL EPIDERMODE
• HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATÍPICA PARA EL ADENOCARCINOMA
• HIPERPLASIA IDIOPÁTICA DE CÉLULAS NEUROENDÓCRINAS PARA CARCINOIDE
• No se conoce lesión precursora para el cáncer de células pequeñas.

CLÍNICA DEL CARCINOMA BRONCÓGENO:

1. SINTOMAS: tos, dolor torácico, disminución de peso y disnea. 7 meses de evolución.
2. TRASTORNOS LOCALES POR EL CRECIMIENTO DEL TUMOR:

• Obstrucción por crecimiento hacia el interior del bronquio (ATELECTASIA)
• Infecciones por estasis de células ciliadas (abscesos, bronquiectasias)
• Comprime VCS--> sindrome de la vcs (edema en esclavina)
• Sí el cáncer se da en el vértice --> tumór de Pancoast Tobias--> sindrome de Claude Bernard Horner (miosis, enoftalmia, ptosis palpebral)
• Derrames pleurales o pericárdicos.

3. SINDROMES PARANEOPLÁSICOS: se producen hormonas ectópicas más frec. células pequeñas aunque cualquiera puede producirlas.

- ACTH

- ADH

- PTH (producida por el epidermoide)

- calcitonina

- gonadotrofinas

- serotonina (producida por el carcinoide)

OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj)

REACCIONES LEUCEMOIDES (aumento pasajero de leucocitos inmaduros en sangre)

ACANTOSIS NIGRICANS (placas negras en la piel)

SINDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT EATON: anticuerpos contra canales de calcio de neuronas motoras

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CARCINOMA BRONCÓGENO: 

1. CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS:

Ya existe metástasis al momento del diagnóstico. No se puede hacer cirugía. Tienen buena respuesta inicial a la quimioterapia.

Sobrevida sin tratamiento: 6 a 17 semanas.

Sobrevida con tratamiento: menos de 1 año.

2. CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS:

Generalmente no ha hecho metástasis al momento del diagnóstico. Si se puede hacer cirugía. Tienen menor resp. inicial a la quimioterapia. Sobrevida a los 5 años 30% con tratamiento.

MORFOLOGÍA Y EVOLUCIÓN

La mayoria nacen en el hilio salvo el adenocarcinoma que es periférico.

El primer cambio se inicia en la mucosa, la cual se engrosa y puede tener 2 patrones: EXOFÍTICO (creció hacia la luz) e INFILTRANTE (crece hacia la pared engrosando la mucosa, es más agresivo, toma contacto con capilares más rápido)

Color blanco grisaceo y duro, cuando alcanzan grandes tamaños sufren necrosis y hemorragias, y se pueden cavitar. Luego pueden extenderse a la pleura, el pericardio, a la carina (no se puede respirar), disemina a ganglios traqueales, bronquiales y mediastínicos. Luego vía hemática puede ir a cualquier órgano: a suprarrenales (50%), huesos, hígado y cerebro.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Más frecuente en varones se asocia al tabaco en el 98%. Histologicamente: perlas corneas, con desmosomas.

ADENOCARCINOMA

Forma glándulas que producen moco. Tiene variedades: 

• Variante bronquioloalveolar que es la más frecuente.
• Variante acinar
• Variante sólida
• Variante papilar
• Variante mixta

- BRONQUIOLOALVEOLAR: más frec. en mujeres fumadoras o no y en varones que no fuman. Se asocia al 75% al tabaco. Son periféricas y se puede asociar a áreas de cicatrización.

MORFOLOGÍA: se presenta como uno ó varios nódulos que pueden simular una condensación y se confunden con una neumonia.

HISTOLOGIA: se caracteriza por que crecen dentro d elos alveolos sin destruirlos, sin invadirlos y los van llenando de moco.

Poros de Khon transita el moco por ellos, las células son cúbicas ó cilindricas y tienen patrón lepidico (deriva de lepirotidos= mariposas). Las células se agrupan como una mariposa que se apoya en una valla.

C. DE CÉL. PEQUEÑAS

Es el más agresivo. Se relaciona al tabaco en un 99%. Tiene origen neuroendócrino (cél. de Kulchitsky) tiene marcadores positivos para: cromogranina, sinaptofisina, enolasa neuronal específica.

MORFOLOGÍA: células de aspecto epiteliales de escaso citoplasma y son pequeñas como un linfocito. Tiene altas tasas de mitosis, no producen patrón glandular ni escamoso. El núcleo presenta cromatina agranulada ("patrón en sal y pimienta").

C. DE CÉL GRANDES

Es el más indiferenciado, no se parece a ninguno de los anteriores pero puede ser el precursor de cualquiera de ellos.

MORFOLOGÍA: células tienen núcleos y nucleolos grandes con citoplasma moderado. 

NEUROENDÓCRINOS

TUMOR CARCINOIDE

Son neoplasias malignas de bajo grado. Se da a los 40 años. Ambos sexos por igual. Se relacionan al tabaco en un 70%. Son centrales, en bronquio principal.

MORFOLOGÍA: aspecto polipoide, crece hasta 4cm y pueden ser típicos o atípicos.

EVOLUCIÓN: la mayoria se comportan como benignos, algunos metastatizan a ganglios y muy pocos al hígado. Produce serotonina y puede provocar el sind. carcinoide. 

TUMORLETS

Neoplasia benigna que surge de una hiperplasia de células neuroendócrinas por una inflamación o una fibrosis.

PLEURA

PLEURITIS

Según tipo de exudado:· Serosa: Por infecciones virales, no dejan secuelas.

· Fibrinosa: por lupus, uremia, artritis reumatoidea, radioterapia. Se resuelve o se organiza.

· Supurada (empiema): es por la llegada de bacterias u hongos al espacio pleural. Las vías de llegada son 1) desde un foco pulmonar, 2) por vía hemática, 3) desde un absceso subdiafragmático. Generalmente se organizan, dejando secuelas graves (adherencias).

· Hemorrágica: se da por neoplasias pleurales, infecciones por rickettsias. Secuelas graves.


TUMORES

PRIMARIOS

· Mesotelioma benigno o tumor fibroso solitario: NO se asocia al asbesto ni provoca derrame pleural, parece un fibroma, se lo considera un tumor de tejidos blandos, se conecta a la pleura por un pedículo. Células semejantes a fibroblastos, CD 34 +, queratina -.

· Mesotelioma maligno: se asocia al asbesto y produce derrame pleural. Se origina en pleura visceral o parietal. El VS40 (virus de los simios 40) podría tener relación (inactivaría al P53 y RB). Tienen 3 variantes:
1. Sarcomatoide o mesenquimal (20%): se parece a un fibrosarcoma, son células fusiformes.
2. Epitelial (60%): CD 34 -, queratina +. Forma papilas, es dificil distinguirlo de un adenocarcinoma bronquioloalveolar.
3. Mixto (20%): combinación de los 2 anteriores. Producen una afectación difusa. Invaden pulmón, ganglios regionales y metástasis al hígado. Clínica: dolor torácico, disnea, derrame pleural recurrente. Mueren al año del diagnóstico.

SECUNDARIOS: son más frec.: PULMÓN, MAMA, OVARIO.

LARINGE

LARINGITIS
Se producen por:
· Crup: el bacilo diftérico produce una toxina que genera la formación de una seudomembrana en la mucosa laringea, ésta tiende a desprenderse, siendo grave en niños pequeños por el escaso calibre de la laringe, pudiendo llevar a la muerte por asfixia.
· Seudocrup: lo producen los virus, las secreciones serosas se depositan en las cuerdas vocales, se deshidratan y general una disnea inspiratoria con el estridor laringeo. La obstrucción generalmente es parcial y no llega a la asfixia.


TUMORES

· Polipos laringeos: nódulos redondos, sésiles o pediculados, miden hasta 1 cm, se ubican en las cuerdas vocales. Se asocian a tabaco, someter la voz a grandes esfuerzos (maestras, cantantes, se lo llama el nódulo de los cantantes). Están formados por un eje de tejido conectivo rodeado de epitelio escamoso. Clínica: ronquera progresiva. En los cantantes es bilateral, en el resto unilateral.

· Papiloma laringeo: se parece a una frambuesa, mide hasta 1 cm. Se ubica en las cuerdas vocales. Son varios ejes digitiformes de tejido conectivo rodeados de epitelio escamoso. Se producen por HPV 6 u 11. Si aparece en niños pequeños suele ser una papilomatosis, y el contagio se produjo por aspiración en el canal del parto desde lesiones de condoloma acuminado materno. Clínica: ronquera, si son múltiples puede obstruir la vía aérea.· Carcinoma epidermoide (maligno, 95%): es más frecuente en varones mayores de 40 años. Predisponentes: tabaco, asbesto, infección por HPV, alcohol, irradiación. Surgen a partir de hiperplasias atípicas y displasia previa.
Morfología: pueden ser intrínsecos (crecen hacia el interior de la laringe) o extrínsecos (crecen hacia afuera, invadiendo estructuras vecinas). Según la ubicación pueden estar:
1. Por arriba de las cuerdas vocales, esto genera disfagia.
2. En las cuerdas vocales, son los más frecuentes y los que tienen bajo riesgo de metástasis porque están bien diferenciados y por la escasa presencia de linfáticos en las cuerdas. Generan disfonía.
3. Por debajo de las cuerdas vocales, generan disnea.
Evolución: metastatizan a ganglios regionales del cuello. La sobrevida a los 5 años es del 50%.

CAVIDADES NASALES Y SENOS PARANASALES. FARINGE

SINUSITIS

Es la inflamación de los senos paranasales. Surge de una rinitis complicada. La rinitis produce obstrucción de un meato, esto es una circunstancia de estasis, que predispone al ingreso de bacterias hacia el seno, cargándose de pus. Puede haber complicaciones, en el caso del seno maxilar puede alcanzar la órbita, el resto de los senos pueden producir osteomielitis y desde allí meningitis. El seno maxilar se puede comprometer a partir de una infección periapical desde la boca, en este caso aparece una flora infecciosa mixta proveniente de la misma. Existe una asociación poco frecuente con el Síndrome de Kartagener. 

FARINGITIS

En el 90% son de origen viral (los mismos virus de las rinitis), en el 10% son de origen bacterianas por estafilococo y estreptococo beta hemolítico del grupo A (existe relación con fiebre reumatoidea y glomerulonefritis postestreptocócica). 

TUMORES

· Angiofibroma nasofaringeo: se da en jóvenes, más frecuente en varones, formado por abundantes vasos, su característica es ser muy sangrante, pudiendo llevar a la muerte por la hemorragia.

· Papiloma invertido: crece al revés, hacia el hueso, infiltrando. Para curarlo hay que extirparlo completamente. Suele aislarse a los HPV 6 u 11. Histología: epitelio escamoso o cilíndrico. Otras variantes de papilomas son el septal (que es el más frecuente) y cilíndrico, ambas variantes son exofíticas.

· Carcinoma nasofaringeo (maligno): de células escamosas queratinizante, de células escamosas no queratinizante (EVB) e indiferenciado (EVB).
Se ubica más frecuentemente en el cavum (el techo de la faringe). Puede haber asociación con el EBV. Otros predisponentes son el tabaco y las nitrosaminas. En Africa son más frecuentes en niños, pero en China son más frecuentes en adultos. Diseminan a ganglios cervicales. La sobrevida a los 3 años es del 60%.

· Linfoma de células NK/T, de tipo nasal (granuloma letal de la línea media, maligno): tiene infecciones bacterianas añadidas con formación de granulomas y ulceraciones. Se creía que era una inflamación crónica de mal pronóstico por su penetración, hoy se sabe que es un linfoma.

· Neuroblastoma olfatorio (maligno): estesioneuroblastoma, se origina en las células neuroendócrinas dispersas (sinaptofisina, CD56, enolasa neuronal específica y cromogranina +) en la mucosa olfatoria. Son células redondas pequeñas semejantes a neuroblastos. Poseen gránulos secretores. Son ampliamente metastatizantes. Sobrevida a los 5 años del 60%.

· Plasmocitoma(o mieloma solitario): forma polipoide, generalmente no se transforma en mieloma múltiple.