MAMA

ASPECTOS NORMALES

Glándula sudorípara cutánea modificada que nace a partir de los pliegues de la línea mamaria.

HISTOLOGÍA:

La mama presenta de 6 a 10 glándulas individuales que drenan al pezón por medio de los conductos galactóforos (sector ductal), hacia la profundidad se comienzan a ramificar, y estos conductillos termian en los acinos. Entre acinos, ductos y conductillos hay estroma. Hay un tejido conectivo denso que envuelve al conjunto de acinos, conductillos y estroma delimitando lobulillos (sector lobulillar).

El pezón tiene epitelio plano estratificado (escamoso).

Conductos, conductillos tienen 2 capas de células, transversalmente tienen una membrana basal en la que apoyan una capa de células epiteliales o basales, estas células no tienen receptores para hormonas sexuales. (oxitocina provoca la contractilidad), la segunda capa de es de células luminales (células epiteliales que pueden ser de cúbicas a cilíndricas), tienen receptores para estrógenos y progesterona.

MAMA EN PRIMERA PARTE DEL CICLO: Fase proliferativa: (día 4 a 14) hay sólo estrógenos que provoca la proliferacion de la capa luminal.

SEGUNDA PARTE: Fase progestacional: (día 14 a 28) hay estrógenos y aparece la progesterona y el epitelio deja de proliferar, pero por otro lado provoca edema en el estroma. Por esta razón, las mamas antes de la menstruación tienden a aumentar de tamaño y ser dolorosas, más sensibles.

TERCERA PARTE: En la menstruación: caen estrógenos y progesterona. El epitelio luminal sufre apoptosis y desaparece el edema del estroma.

MAMA EN LA GESTACIÓN: los acinos proliferan de tal manera que quedan casi en contacto entre si y al mismo tiempo disminuye el estroma. Generalmente poco después del parto se produce la bajada de la leche por la misma succión que realiza el bebe. 

Baja la dopamina se estimula la prolactina y se produce la eyección de la leche. (factor inhibidor es la dopamina activa la secreción de prolactina cuando baja)

MAMA EN LA POSTLACTANCIA: los acinos que habían proliferado se atrofian, pero nunca vuelven al estado de glándula virgen. 

MAMA EN LA MENOPAUSIA: practicamente desaparecen los lobulillos, persisten los conductos, va desapareciendo el estroma y se va reemplazando por grasa.

ANOMALIAS CONGÉNITAS

• AGENESIA
• MAMAS SUPERNUMERARIAS
• INVERSIÓN CONGÉNITA DEL PEZÓN
• MACROMASTIA TEJIDO MAMARIO ACCESORIO

MASTITIS

AGUDA: Agentes: 

1. ESTAFILOCOCO AUREUS
2. ESTREPTOCOCO

CRÓNICA:

• MASTITIS DE CÉL. PLASMAT. O COMEDOMASTITIS O ECLASIA DE LOS CONDUCTOS MAMARIOS
• NECROSIS ADIPOSA TRAUMÁTICA
• MASTITIS PERIDUCTAL
• MASTITIS GRANULOMATOSA
• MASTOPATIA LINFOCITICA (LOBULITIS LINFOCITICA ESCLEROSANTE)

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS: son de 3 tipos:

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA O ALTERACIONES FIBROQUISTICAS O CAMBIOS MAMARIOS NO PROLIFERATIVOS: es la enfermedad más frecuente de la mama. No da riesgo de carcinoma. Presenta 3 cuadros:

• QUISTES
• FIBROSIS
• ADENOSIS

En algunas ocasiones se pueden acompañar de cambios proliferativos que pueden ser precancerosos y es la:

2. ENFERMEDAD PROLIFERATIVA MAMARIA SIN ATIPIA: el riesgo es leve. Presenta 5 cuadros:

• HIPERPLASIA EPITELIAL
• ADENOSIS ESCLEROSANTE
• PAPILOMAS DE CONDUCTOS PEQUEÑOS
• LESION ESCLEROSANTE COMPLEJA (CICATRIZ RADIAL)
• FIBROADENOMA COMPLEJO

3. ENFERMEDAD PROLIFERATIVO MAMARIA CON ATIPIA: HIPERPLASIA ATIPICA: el riesgo es moderado.

ESTADIO 0: in situ (92%)

ESTADIO I: - de 2 cm, sin ganglios (87%)

ESTADIO II: + de 2 cm sin ganglios o - de 5 cm, con 1 a 3 ganglios axilares afectados pero móviles (75%)

ESTADIO III: (+ de 5 cm con 1 a 3 ganglios afectados) o (cualquier tamaño con 4 o más ganglios afectados) o (fijación a la pared, afectación cutánea, con más de 10 ganglios afectados) (46%)

ESTADIO IV: metástasis a distancia (13%)

MAMA MASCULINA:

Es rudimentaria. Tiene sólo conductos. Carece de acinos no podria secretar leche.

• GINECOMASTIA

Es el aumento del tamaño de las mamas en el varón. Puede ser uno o bilateral. Causa: por aumento de estrógenos por:

- Pubertad

- Ancianos (disminuyen andrógenos)

- Cirrosis (hígado no degrada estrógenos y aumentan)

- Klinefelter

- Neoplasias testiculares productora de estrógeno.

- Consumo de marihuana o cocaína.

HISTOLOGÍA: Crecen los conductos y el estroma. No predispone a cáncer.

• CARCINOMA: raro, de cada 100 que se dan en la mujer, 1 se da en el varón.

Tiene los mismos factores pronósticos, la misma histología, el mismo perfil genético, el mismo tratamiento y salvando las distancias los mismos predisponentes que la mujer

Diferencias. Predisponentes:

- Klinefelter.

- Muta BRCA-2

El tipo histológico más frecuente es el PAPILAR.

Por el escaso desarrollo de la mama infiltra la piel con más rapidez.

ANOMALIAS CONGÉNITAS

• AGENESIA: es por falta del pliegue de la linea mamaria.
• MAMAS SUPERNUMERARIAS: pliegues mamarios extras, puede dar tumefacción dolorosa premenstrual.
• INVERSIÓN CONGÉNITA DEL PEZÓN: trastornos en la lactancia, puede confundirse con cáncer.
• MACROMASTIA: mamas de gran tamaño en proporción con el cuerpo. Puede provocar dolor en la espalda.
• TEJIDO MAMARIO ACEESORIO: se prolonga tejido mamario hacia la axila, puede ser confundido con ganglios (se puede sospechar de metástasis ganglionar)

MASTITIS

AGUDA: Agentes:

1. ESTAFILOCOCO AUREUS: que produce abscesos.
2. ESTREPTOCOCO: que produce afectación difusa. La infección se produce en las primeras semanas de la lactancia a partir de grietas y fisuras del pezón. Clínica: tétrada de Celso en la mama y fiebre. Secuelas: cicatrización que puede retraer el pezón.

CRÓNICA:

- MASTITIS DE CÉL. PLASMAT. O COMEDOMASTITIS O ECTASIA DE LOS CONDUCTOS MAMARIOS: etiología desconocida. En posmenopáusicas. Los conductos galactóforos están dilatados y se palpan como cordones. La secreción mamaria es espesa, hay restos necróticos dentro de los conductos y por fuera una reacción de células plasmáticas y granulomas. 

Patogenia: sería por un exceso de prolactina que estimularía la producción de la secreción, la cual es anormal, se retiene en los conductos, los rompe y desencadena la reacción inflamatoria.

Complicaciones: infecciones, cicatrización. Por mamografia la masa puede imitar al carcinoma.

- NECROSIS ADIPOSA TRAUMÁTICA: por traumatismo, cirugía o irradiación de la mama. Se produce necrosis licuefactiva del tejido adiposo, que con el tiempo se reemplaza por un nódulo fibrótico, que puede confundirse con cáncer.

- MASTITIS PERIDUCTAL: se asocia al tabaco (provoca deficiencia de vitamina A). Se produce una metaplasia escamosa en la última porción de los conducos galactóforos que los obstruye. Predispone a infecciones (estasis), NO a cáncer.

- MASTITIS GRANULOMATOSA: se puede dar por cirugía estética: escapa gel de silicona por la membrana de la prótesis, puede producir granulomas de cuerpo extraño. Otras complicaciones: encapsulación (formación de una cápsula fibrosa deformante) y calcificaciones. Otra causa: por piercing de los pezones. En inmunodeprimidos las causas pueden ser infecciosas: micosis, Tbc.

- MASTOPATIA LINFOCITICA (LOBULITIS LINFOCITICA ESCLEROSANTE): una o múltiples masas duras palpables a veces bilaterales. Histología: estroma fibrosos que rodea conductos y lobulillos atróficos. Infiltrado de linfocitos en epitelio y vasos. Se asocia a muejeres con DBT tipo I y tiroiditis autoinmune, por lo tanto se cree que sería un procesos autoinmune. Importancia: no confundirla con cáncer.

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA O ALTERACIONES FIBROQUISTICAS: es la enfermedad más frecuente de la mama. Se da a partir de la adolescencia hasta la menopausia, pero si existen lesiones premenopáusicas, no desaparecen llegada la menopausia.

Patogenia: se produce por exceso de estrógenos acompañados de progesterona muy baja o nula. Ej: ciclos anovulatorios, tumores de ovario, la primera parte de todos los ciclos menstruales (fase proliferativa). Los anticonceptivos actuales, protegen porque tienen dosis equilibradas de estrógenos y progesterona.

Presenta 3 cuadros:

QUISTES: pueden ser microscópicos (miden menos de 3 mm) o macroscópicos (miden más de 3 mm). Se producen por dilatación quística de los conductos, pueden unirse. Tienen contenido seroso turbio, a veces hemorragico, también presentan microcalcificaciones. La pared está formada por el epitelio de los conductos (cúbico). A veces el epitelio se presenta muy eosinófilo con núcleo central hipercromático, se llama metaplasia apócrina, es benigna (parece el epitelio de glándulas sudoríparas). Los quistes son multifocales y bilaterales. Producen dolor poco antes de la menstruación.

FIBROSIS: se acompaña siempre de quistes, porque al romperse estos, se descarga su 

contenido líquido hacia el estroma, ésta se irrita e inicia una reacción fibrosa.

ADENOSIS: proliferación de conductillos y yemas sin distorsión de la arquitectura. Hay más acinos que los que deberían y el estroma prolifera. Puede haber isquemia formando microcalcificaciones aumentando el riesgo de cáncer. Este tipo de lesión va a tener células mioepiteliales por lo que se diferencia de la neoplasia maligna.

2. ENFERMEDAD PROLIFERATIVA MAMARIA: que puede tener 5 cuadros:

• HIPERPLASIA EPITELIAL O EPITELIOSIS: la atipia es la más peligrosa, la que más riesgo tiene de transformarse. Se produce por un aumento en el número de células o por una disminución de la mitosis. La hiperplasia puede ser:

1. DUCTAL: porque se da en los conductos, y ésta a su vez puede ser: benigna o atípica. La benigna o usual: epitelio prolifera tiene más de 2 capas de células en los conductos, no hay atipía. Al corte deja luces irregulares como hendiduras. La atípica: más de 2 capas, hay atipía y alta mitosis. Las luces al corte se ven más regulares. Mayor riesgo de llevar a cáncer.
2. LOBULILLAR: también se divide en benigna y atípica. Tener en cuenta que las variantes atípicas son las precancerosas. Y no afectan más del 50% de los acinos de un lobulillo.

• ADENOSIS ESCLEROSANTE: proliferación de conductillos y yemas (=acinos) al doble de lo normal, con fibrosis intralobulillar, que distorsiona la arquitectura glandular. Hay presencia de células mioepiteliales.

• PAPILOMAS DE PEQUEÑOS CONDUCTOS: suelen asociarse a la hiperplasia. Está formado por varios ejes de tejido conectivo que se rodean de las dos capas de epitelio y mioepitelio. Pueden producir secreción serosa o sanguinolenta por el pezón (TELORREA), por torsión del pedículo.

• LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA (CICATRIZ RADIAL): lesiones estrelladas, con un nido central de glándulas atrapadas en un estroma denso, no se asocia a traumas ni cirugía. No confundirlo con cáncer.

TUMORES

FIBROADENOMA: es el tumor benigno más frecuente de la mama. Se da en la edad fértil. Formado por tejido glándular y fibroso, pero el componente neoplásico es sólo el fibroso. Está bien delimitado, es móvil, se presenta en el cuadrante supero-externo, tiene grandes calcificaciones que a los RX se ven como en palomitas de maiz. Tamaño: pueden llegar hasta 10cm. Responden a los estrógenos, porque aumenta de tamaño en el embarazo y disminuye en la menopausia. Un predisponente es el uso de ciclosporina (inmunodepresor) por trasplante renal, en estos casos pueden ser bilaterales y múltiples, pueden sufrir regresión al suspender el fármaco.

Histología: la neoplasia se origina en el estroma intralobulillar, crece y comprime los conductos los cuales pueden cerrarse y parecen cordones, aunque el estroma produce GF que estimulan la proliferación del epitelio no neoplásico. Si se asocia a cambios proliferativos se llama fibroadenoma complejo.

TUMOR FILODES: se da a los 60 años. Nace en el estroma intralobulillar, pero alcanza proporciones masivas, (10 a 15 cm), así puede deformar la mama, romper la cápsula y comprimir la piel provocando necrosis. Puede ser benigno: el estroma está bien diferenciado, o puede ser maligno: presenta atipía, y se llama también sarcoma filodes, recordar que metastatiza por vía hemática. El nombre filodes significa parecido a una hoja: son nódulos de estroma que se rodean de epitelio.

PAPILOMA INTRADUCTAL: lesión solitaria que aparece en conductos galactóforos principales. Se da entre los 30 y 50 años. Histología: ejes de tejido conectivo rodeados de dos capas de epitelio y mioepitelio. Clínica: puede exudar líquido de dos capas de epitelio y mioepitelio. Clínica: puede exudar líquido sanguinolento por el pezón.

ADENOMA DEL PEZÓN: raro, nódulo subyacente al pezón, que puede ulcerarse. Importante: no confundirlo con cáncer.

CARCINOMA DE MAMA

Cáncer más frecuente en la mujer y la segunda de muerte en la misma.

Predisponentes:
- Edad avanzada, más frecuente en postmenopáusicas, pero puede iniciar a los 25 años en los casos de herencia aunque no es lo más común.
- Menarquia precoz (menstruación antres de los 11 años)
Menopausia tardia (después de los 50 años)
- Nuliparidad o primer hijos después de los 36 años.
En el embarazo se produce una diferenciación terminal del epitelio luminal, la mama se vuelve más resistente a los agentes carcinogénicos.
Después de los 35 años primer hijo puede haber una hiperplasia atípica (lesión precursora) que después de tener un hijo puede llevar a cáncer.
- Lesiones proliferativas mamarias (hiperplasias con atipía)
- Tratamiento con estrógenos en forma sustitutiva (tratamiento de reemplazo) Progesterona sintética también podría tener riesgo.
- Irradiación.
- Carcinoma de mama contralateral o de endometrio.
- Obesidad en postmenopáusicas, se transforman andrógenos en estrógenos (aromatasa)
- Pesticidas órgano fosforados (efecto estrogénico)
- Factores hereditarios (influyen un 13% sobre los ca. de mama). El riesgo esta con un familiar de primer grado.
- Genes implicados BRCA 1: ca. de mama en la mujer y ovario
                            BRCA 2: ca. de mama en el hombre, ovario y próstata.
Reparadores del ADN. Si mutan hay un 60%  de probabilidad de tener cáncer.
- Genes Sindrome de Li Fraumeni (p53 fallado)--> ca. de mama.
- Sindrome de Cowden o de hamartomas múltiples (gen que falla es PTEN) inhibición de la actividad de esbtrógenos.
- Falla del gen ATM (ATAXIA, marcha descoordinada, TELANGIECTASIAS, vasos dilatados visibles, MAMA)

Patogenia: factor fundamental para el ca. de mama: estrógenos. Los metabolitos estrogénicos podrían provocar mutaciones en el ADN del epitelio luminal.

ERB-B2 = HER2/NEU

Produce receptores para el REGF (receptor de crecimiento epidérmico). En los cánceres HER2/NEU + hay alta cantidad de REGF y tiene más tendencia a metástasis.

Anticuerpo monoclonal que puede bloquear a los receptores (TRASTUZUMAB) se inyecta todos los meses a nivel subcutáneo. Alarga la sobrevida pero no es curativo ya que no se agarra a tiempo.

TUMORES NO INVASORES IN SITU

Se llaman asi porque por el momento no han invadido la membrana basal.

• INTRADUCTALES: se ven con mamografía por la presencia de microcalcificaciones, son agrupadas, lineales y espiculadas.

- COMEDOCARCINOMA: los conductos parecen cordones, estan ocupados por células anaplásicas. En el centro de los conductos hay necrosis. Sí se presiona al conducto se expulsa el contenido como un grano de acne.

Células anaplásicas que van creciendo al interior del conducto por que todavia no pueden infiltrar y el centro con necrosis. 

- CRIBIFORME: rellena la luz del conducto pero deja espacios como si fuera un "colador". En estas luces se pueden encontrar secreciones y calcificaciones.

- SÓLIDO: llena completamente los espacios, no deja luces.

- PAPILAR INTRADUCTAL: crece hacia la luz con un eje de tejido conectivo pero carrece de mioepitelio. Células malignas todo alrededor del conducto.

- MICROPAPILAR: tiene múltiples papilas sin eje de tejido conectivo.

- PAGET: es rara, se origina en conductos galactóforos donde se observan las células de Paget, que son ricas en mucopolisacáridos. Se tiñen con azul Alcian. Son células de tipo epiteliales primitivas que avanzan dentro del conducto, llegan al pezón y se introducen en la epidermis alterando la cohesión del epitelio, se acumulan líquidos que povoca prurito, la zona esta eritematosa y el rascado produce costras. A corto plazo comienza a infiltrar epidermis y el conducto. Como no hay vasos sanguíneos en la epidermis no es invasor, sino que lo es cuando pasa membrana basal.

• LOBULILLAR IN SITU: No se ve con mamografía, ni es palpable. Su hallazgo es casual en una biopsia. Es bilateral en el 20-30% de los casos, incluso puede ser multicéntrico (muchos focos). Se da un poco antes de la menopausia. Son todos RE+.

HISTOLOGÍA: Presenta células en anillo de sello que contiene mucina. Con el tiempo se vuelve infiltrante. Cuando infiltra se ve por mamografia y es palpable. Se dice que infiltra en fila india hacia el estroma. Metastatiza a lugares diferentes con respecto a las demás. Infiltra a peritoneo, tubo digestivo, meninges y ovarios. En ovarios se van a producir los tumores de KRUKENBERG (metastasis a ambos ovarios en células de anillo de sello) 

TUMORES INVASORES
Se ven con mamografia, son masas palpables y en la mitad de los casos ya hay metástasis ganglionares. Se fijan en la pared, retraen el pezón y la piel. Bloquean linfáticos de la piel la cual adquiere aspecto de cáscara de naranja. A veces el bloqueo linfático agudo produce una tumefacción etirematosa de la piel. A esto se lo llama CARCINOMA INFLAMATORIO (mal pronóstico). Hace metástasis a ganglios de la cadena:

1. AXILAR
2. MAMARIA INTERNA
3. SUPRACLAVICULAR

Luego por vía sanguínea a hígado, pulmón, hueso y cerebro.

• NO ESPECIAL ESCIRRO (70 a 80% de todos los cánceres mamarios): es duro, pétreo, bordes irregulares. Tiene abundante desmoplacia (producción excesiva de estroma). Algunos son RE+ y -. Son células anaplásicas invadiendo estroma, grasa, vasos linfáticos, sanguineos y piel.
• MEDULAR: esta bien localizado, es blando, son células anaplásicas que se acompañar de linfocitos normales. Es de crecimiento explosivo, crece rápido pero a pesar de esto tiene excelente pronóstico por que generalmente no metastatiza. RE-.
• COLOIDE O MUCINOSO: esta bien localizado, es blando parece gelatina, dado que esta formado por células anaplásicas dentro de lagos de mucina (moco). RE +. Excelente pronóstico por que generalmente no metastatiza.
• TUBULAR: puede ser bilateral o multifocal. RE +. Forma túbulos o conductos que carecen de mioepitelio. Excelente pronóstico porque generalmente no metastatiza.
• PAPILAR INFILTRANTE: RE +. Suele tener metástasis ganglionares.
• METAPLÁSICO: es raro, deriva de mioepitelio. Tiene aspecto de epidermoide.

FACTORES PRONÓSTICOS PARA EL CA. DE MAMA

• MAYORES

1. Saber sí es in situ o infiltrante.
2. Metastasis a distancia, sí hay es incurable.
3. Metastasis ganglionar (biopsia del ganglio centinela).
4. Tamaño tumoral.
5. Invasión de piel o músculo esquelético.
6. Carcinoma inflamatorio (invade linfáticos, mal pronóstico)

• MENORES

1. Subtipo histológico (más agresivo no especial o escirro + frecuente)
2. Grado tumoral (1,2,3)
3. Presencia de receptores para estrógenos y progesterona.
4. Perfil genético: peor pronóstico: HER2/NEU +; RE -
5. Invasión linfovascular en la biopsia.
6. Tasa de proliferación se mide por citometria de flujo. (se incuban células tumorales en el laboratorio y se ve la cantidad de ciclina E que producen, ++ ciclina E--> ++crecimiento)
7. Contenido de ADN. También se mide por citometria de flujo. Mayor contenido--> más mitosis (peor pronóstico)

MARCADOR TUMORAL: CA 15.3

TRATAMIENTO PARA CA. DE MAMA

CASOS LOCALIZADOS:

• CIRUGIA
• RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
• TAMOXIFENO SI SON RE + 
• QUIMIOTERAPIA PARA CONTROL SISTÉMICO
• TRASTUZUMAB SI ES HER2/NEU +

Ganglios afectados extirpación de ellos.

Sobrevida a los 10 años 50%.

PATOLOGIA MAMARIA SEGÚN LA EDAD:

• MUJERES MENORES DE 35 AÑOS (patologia más frecuente)

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA
2. TUMOR BENIGNO DE MAMA=FIBROADENOMA

• MUJERES ENTRE 35 A 50 AÑOS

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA
2. CÁNCER

• MAYORES DE 50 AÑOS

1. CÁNCER
2. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA

APARATO GENITAL FEMENINO

VULVA Y VAGINA

ASPECTO NORMAL:

VULVA: 
Tiene labios mayores y menores. Tienen un ep. escamoso (plano estratificado) (HPV y carcinoma epidermoide). Continúa con la vagina.
Punto intermedio entre vulva y vagina se llama vestíbulo. Al vestíbulo drenan las glándulas de Bartholin (secretoras de lubricantes). Esta glándula se puede llegar a infectar Bartholinitis.

VAGINA:
Ep. escamoso. Se continua con el útero. Se divide en 3 sectores:
- CUELLO
- CUERPO
- FONDO

- CUELLO: tiene 2 sectores:
      - Porc. vaginal o exocervix: ep. escamoso
      - Endocervix: ep. cilíndrico simple (en todo el útero) Tiene glándulas endocervicales productoras de moco que por conductos excretores drenan en la superficie.
- CUERPO Y FONDO: (de más ext. a int.)
     - PERIMETRIO (serosa)
     - MIOMETRIO (m.liso)
     - ENDOMETRIO: tiene un sector que es basal (nunca se desprende y permite regenerar) y otro funcional.

ANOMALIAS CONGÉNITAS

INFLAMACIONES (VULVOVAGINITIS):

1. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)
2. BARTHOLINITIS
3. OTRAS:

• CANDIDA
• LINFOGRANULOMA VENÉREO
• HERPES, VIRUS DEL MOLUSCO CONTAGIOSO, SIFILIS
• TRICHOMONA VAGINALIS
• MICOPLASMA, GARDNERELLA VAGINALIS

VESTIBULITIS VULVAR

DISTROFIAS VULVARES: (tienen riesgo de cáncer)

• LIQUEN ESCLEROSO (antes Craurosis Vulvar)
• LIQUEN SIMPLE CRÓNICO O HIPERPLASIA ESCAMOSA

TUMORES

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• QUISTES CONGÉNITOS (de GARTNER): son frecuentes, están en las paredes laterales de la vagina. Contienen líquido, derivan de conductos excretores. Son innocuos (no trae concecuencias). Son restos del conducto de Wolff.

INFLAMACIONES (VULVOVAGINITIS)

• ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI): es una infección que comienza en vulva y vagina y se extiende en menor o mayor medida al resto de los órganos genitales. Los agentes:

1. GONOCOCO: es el agente más frecuente. La infección comienza en la glándula de Bartholin. El contagio es por vía sexual. El gonococo asciende por mucosas.
2. Chlamydia y mycoplasma, por contagio sexual.
3. Clostridium perfringes, estafilococo. Aparecen después de parto o aborto (infecciones puerperales). Estas bacterias, y las anteriores, ascienden por venas y linfáticos.

Evolución: producen supuración, primero hay vulvovaginitis, después endometritis, salpingitis y ooforitis (inflamación del ovario)

Clínica: fiebre, dolo pélvico, trastornos intestinales y menstruales.

Complicaciones:

1. Peritonitis
2. Íleo por adherencias
3. Bacteriemia
4. Infertilidad

• BARTHOLINITIS: inflamación de la glándula de Bartholin. Es más frecuente por el gonococo. Si se bloquea su conducto excretor principal, se produce el quiste de Bartholin (mide hasta 3 o 4 cm). Produce dolor y molestias locales.

-  CANDIDA: no es de contagio sexual. Es de naturaleza endógena, ante la elevación del ph vaginal, aumenta la población y produce placas blancas, que se desprenden con facilidad y por debajo muestran la mucosa eritematosa. El flujo es blanco cremoso. Produce prurito intenso. Los predisponentes son: inmunosupresión, DBT, ingesta de anticonceptivos orales, de ATB.

-  MYCOPLASMA: produce vaginitis o cervicitis. Suma importancia en embarazadas, porque puede provocar aborto espontáneo o parto prematuro.

-  LINFOGRANULOMA VENÉREO: es producido por chlamydia trachomatis, es de transmisión sexual. Afecta los ganglios perigenitales donde produce supuraciones, con el tiempo sufren fibrosis. Pueden dejar secuelas como estenosis rectal y esterilidad.

-  GARDNERELLA VAGINALIS: bacilo gram (-), produce exudado vaginal verdoso, mal oliente (a pescado)

-  MOLUSCO CONTAGIOSO: es un poxvirus, generalmente produce lesiones en la piel por contacto directo, toallas, pero también puede ser de contagio sexual. Son pápulas de 1 a 5 mm, umbilicadas en el centro.

-  TRICHOMONA VAGINALIS: protozoo, es de transmisión sexual. Genera flujo maloliente, purulento, verdoso y se acompaña de prurito, la mucosa está excesivamente enrojecida. El hombre suele ser asintomático, y aloja al parásito en la próstata, mientras que la mujer suela ser sintomática.

• VESTIBULITIS VULVAR: es la inflamación crónica de las glándulas vestibulares (son submucosas) y de la mucosa superficial la cual tienen ulceraciones. La causa es desconocida, provoca dolor importante (vulvodinia)

DISTROFIAS VULVARES: grupo de lesiones inflamatorias de la vulva, cuya característica es la posibilidad de ser precancerosas. Se presentan como placas blanco - opacas con excoriaciones, pruriginosas.

• LIQUEN ESCLEROSO (antes Craurosis Vulvar): hay:

1. atrofia del epitelio
2. con esclerosis subepitelial
3. se acompaña de infiltrado inflamatorio crónico 
4. degeneración hidrópica de células basales. Se presentan como placas grises con los bordes como pergaminos. Los labios son atróficos.

Etiología es desconocida, se propone que podría ser por falta de estrógenos, ya que es más frecuente en posmenopáusicas, otra posibilidad es que sea autoinmune.

• HIPERPLASIA ESCAMOSA: hay hiperplasia del epitelio de revestimiento (acantosis), con hiperqueratosis, se acompaña de un infiltrado inflamatorio crónico en la dermis. En bajos porcentajes, hay atipía epitelial, éstos son los casos precancerosos. Patogenia: seria consecuencia de irritantes crónicos.

TUMORES

BENIGNOS:

HIDRADENOMA PAPILAR: nódulo que se desarrolla en labios mayores. Se origina a partir de glándulas sudoríparas. Es semejante a un papiloma intraductal de la mama. Puede ulcerarse, por eso no confundirlo con un carcinoma.

MALIGNOS DE VULVA

CARCINOMA EPIDERMOIDE (85%) se presenta a partir de los 60 años. Predisponentes: 

1. infecciones por HPV de alto riesgo (16 y 18)
2. lesiones displásicas vulvares llamadas VIN (neoplasia intraepitelial vulvar) éstas se clasifican en 3:

VIN I: es una displasia de bajo grado

VIN II: displasia moderada

VIN III: es un carcinoma in situ, conmprende a la enfermedad de Bowen.

   3.  distrofias vulvares.

El carcinoma epidermoide vulvar se divide en 2 grupos:

1. Asociado a HPV de alto riesgo que se acompañan de VIN II o III.
2. Asociado a distrofias vulvares, sin asociación con HPV, se pueden asociar a VIN I.

Evolución: los del primer grupo comienzan como placas blanco grisáceas, que luego se ulceran. Los del segundo grupo son nódulos en un fondo inflamatorio.

Histología: los del primer grupo muestran invasión intraepitelial y pueden ser bien diferenciados (verrucosos) o mal diferenciados (basaloides). Los del segundo grupo son bien diferenciados, muestran queratinización. Metastatizan a ganglios regionales (inguinales), luego iliacos y por vía hemática a pulmón e hígado. 

Clínica: dolor, prurito, exudación.

Sobrevida: si mide menos de 2 cm y no afectó ganglios a los 5 años: 70%, si mide más de 2 cm o afectó a ganglios, a los 5 años: 10%

-  ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA: se presenta en labios mayores como una zona eritematosa con costras, pruriginosa con engrosamiento subyacente palpable. 

Histología: aparecen las células diagnósticas de Paget, son células ricas en mucopolisacáridos (se tiñen con azul alcian), que se rodean de un halo claro periférico. Son muy anaplásicas, representan a las células epiteliales primitivas. Esta lesión también se puede ver en mama, pero la diferencia es que en vulva permanece mucho tiempo intraepitelial, mientras que en mama, infiltra rápido.

MELANOMA: raro, se da entre los 60 y 70 años, suelen presentar fase vertical en forma precoz. Se lo diferencia de la enfermedad de Paget, porque es positivo con Acs contra la proteína S100 y carece de mucopolisacáridos. La sobrevida a los 5 años: 30%.

MALIGNOS DE VAGINA

CARCINOMA EPIDERMOIDE (95%): se da en mayores de 50 años. Es raro, ya que es más frecuente que un carcinoma epidermoide del cuello invada la vagina, a que sea primario. Predisponentes:

1. HPV
2. Lesiones displásicas que aca se llaman: VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal), se clasifican en 3:

VAIN I: displasia de bajo grado

VAIN II: displsia moderada

VAIN III: displasia de alto grado o carcinoma in situ

Evolución: se presenta como una placa, más frecuentemente en la región posterosuperior de la vagina, desde aquí, invade vejiga, recto, cuello de útero. Luego metastatiza a ganglios regionales: si el tumor ocupa los 2/3 inferiores de la vagina, va a los inguinales, si ocupa 1/3 superior de vagina, se dirige a los ilíacos.

Clínica: leucorrea (flujo blanco), otras veces se manifiestan por fistulas urinarias o rectales.

ADENOCARCINOMA: raro, aparece entre los 15 y 20 años de edad. El predisponente es el consumo de DES (dietilestilbestrol), por parte de su madre por amenaza de aborto. Se da en la pared anterosuperior de la vagina. Formado por células cargadas de glucógeno. Su precursor es la adenosis vaginal, donde el epitelio cilíndrico glandular mulleriano aparece debajo del escamoso y lo sustituye, es productor de moco. Los focos de adenosis son de color rojo y contrastan con el rosa de la mucosa vaginal.

FASE PROLIFERATIVA: (DÍA 4-14): Glándulas rectilineas no productoras, dominada por estrógenos. Endometrio: superficialmente una capa de pe. cilíndrico, por debajo glándulas rectilineas que se rodean por estroma vascularizado.

FASE PROGESTACIONAL (DÍA 14-28): estrógenos + progesterona (es capaz de inhibir al estrógeno, ya que deja de proliferar el epitelio). Glándulas pasar a ser en dientes de sierra o aserradas, tienen secreción de glucógeno. Función que tiene es tener sust. nutritiva para la implantación del embrión. Poco antes de la menstruación aparece un infiltrado inflamatorio alrededor de las glándulas, nunca aparecen células plasmáticas, sí aparecen es patológico.

FASE MENSTRUACIÓN (DÍA 28)

CUELLO UTERINO

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• HIPOPLASIA
• CUELLO UTERINO DOBLE
• ESTENOSIS Y ATRESIA DEL ORIFICIO CERVICAL

CERVICITIS

• AGUDA
• CRÓNICA

TUMORES

• BENIGNOS: PÓLIPOS ENDOCERVICALES
• MALIGNOS: CARCINOMA: surge a partir de lesiones previas precancerosas que se clasifican de distintas formas:

1. DISPLASIAS: * LEVE * MODERADA * SEVERA * CARC. IN SITU
2. NIC: I - II y III
3. SIL: BAJO GRADO Y ALTO GRADO

CUADROS MACROSCÓPICOS:

• FUNGIFORMA
• ULCERATIVO
• INFILTRANTE

HISTOLOGÍA --> 85% - CARCINOMA EPIDERMOIDE

                  --> 15% - Adenocarcinoma

                              - Carcinoma Adenoescamoso

                              - Carcinoma Indiferenciado

ESTADIOS:

0) CARCINOMA IN SITU

I) LIMITADO AL CUELLO UTERINO

Ia. Carcinoma preclínico, diagnosticado solo por microscopia

Ia1. Carcinoma microinvasivo (invade el estroma no más de 3mm de profundidad y no más de 7 mm a nivel horizontal)

Ia2. Invade el estroma + de 3mm, pero no más de 5 mm, y no más de 7 mm a nivel horizontal.

Ib. Invasión que supera las medidas anteriores, pero limitado al cuello.

II) MÁS ALLA DEL CUELLO: no alcanza la pared pélvica, afecta a vagina, pero respeta su tercio inferior.

III) SE EXTENDIO A LA PARED PELVICA: afecta al tercio inferior de la vagina

IV) METASTASIS A DISTANCIA

PRONÓSTICO: 0) 100%   I) y II) 80%   III) y IV) 20%   todo a los 5 años.

CERVICITIS:
Inflamación del cuello uterino. Predisponentes: multiparidad (traumatismos durante el parto), coito, ingesta prolongada de ATB, ingesta de anticonceptivos orales, falta de estrógenos. Las cevicitis pueden ser:

1. Específicas: son de transmisión sexual y producen cambioas morfológicos particulares (sífilis, gonorrea, herpes, etc), además son asintomáticas.
2. Inespecíficas: son producidas por bacterias comensales de la vagina que normalmente están en disminuida población, como: estreptococo, estafilococo, E.coli y producen cuadros asintomáticos.

Según la morfología se dividen también en:

CERVICITIS AGUDA: comienza en el exocérvix, hay edema del estroma con infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares, hay erosiones en la mucosa con desprendimientos focales de epitelio. Puede extenderse al endocérvix.
CERVICITIS CRÓNICA: es más frecuente que la aguda. Las cervicitis más frecuente son las crónicas inespecíficas. El infiltrado inflamatorio del estroma es de mononucleares. Por la inflamación se produjo un avance de la mucosa del exocérvix (epitelio escamoso), hacia el endocérvix, ésto bloquea los conductos excretores de las glándulas endocervicales y sufren dilatación quística (son los quistes de NABOTH) es una metaplasia escamosa a partir de las células de reserva de la zona de transformación. Hay úlceras mucosas.
Complicaciones: se puede producir estenosis del orificio cervical, genera infertilidad.

TUMORES

BENIGNOS

PÓLIPOS ENDOCERVICALES: son tumoraciones inflamatorias frecuentes (pueden asociarse a cervicitis crónica). Aparecen entre los 40 y 50 años. Nacen dentro del canal endocervical y pueden sobresalir por el orificio externo.
Histología: estroma con glándulas endocervicales dilatadas.
Clínica: producen hemorragias anormales que pueden hacer sospechar de un tumor maligno. Curan con extirpación.

MALIGNOS

CARCINOMA DE CUELLO UTERINO

GENERALIDADES: a partir de los 20 años, el pico es alrededor de los 45 años.

Predisponentes:

• HPV --> alto riesgo: 16,18,31,33,35 (placas, verrugas) --> se integran al genoma celular prot. E6 y E7

               --> bajo riesgo: 6 y 11 --> no se integran al genoma, quedan como episomas (extracromosomico) condiloma cuminado (verrugas)

E6: activa telomerasa y secuestra p53

E7: secuestra prot. Rb

• Inicio temprano de relaciones sexuales
• Múltiples compañeros sexuales
• Tabaco: por sangre los comp. del tabaco llegan a las secreciones del cuello uterino
• Multiparidad
• Uso de anticonceptivos orales, no se cuidan con preservativos (es indirecto)
• Genéticos en asociación con HLA.

Patogenia:

Comienza a partir de lesiones precursoras en la zona de lucha de epitelios (transición). Los primeros cambios se dan en la zona basal, donde hay atipía. Con el tiempo se van reemplazando los estratos superiores hasta llegar al carcinoma in situ.

Evolución: 

Infiltran en cervix y obstruyen el orificio externo. Luego crecen hacia el fondo del útero. Luego invaden estructuras adyacentes por ej. vagina, vejiga, recto. Luego metastatisa a ganglios regionales, iliacos, periaórticos y por último, por vía sanguinea a la clásica (hígado, pulmón y hueso)

Clínica: 

- Hemorragias anormales

- Leucorrea

- Dolor o sangrado durante el coito.

Método diagnóstico: PAP (estudio citológico, busca células escamadas)

                              colposcopia (visualización directa) observar lesiones sospechosas, si hay lesiones sospechosas, biopsia

                              tipificación de HPV

CUERPO Y ENDOMETRIO

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• HIPOPLASIA
• ÚTERO TABICADO
• ÚTERO DIDELFO (doble)

INFLAMACIONES

• ENDOMETRITIS (son poco frecuentes, porque endometrio y miometrio son resistentes a las infecciones)

- AGUDA

- CRÓNICA

ADENOMIOSIS: presencia de nidos de endometrio en el miometrio.

ENDOMETRIOSIS: presencia de glánduas o estroma endometrial en localizaciones anormales, fuera del útero.

TRASTORNOS FUNCIONALES ENDOMETRIALES

1. CICLO ANOVULATORIO: estímulo estrogénico excesivo, concentración de progesterona nula.
2. INSUF. DEL CUERPO LUTEO: concentración de progesterona pobre.
3. CAMBIOS ENDOMETRIALES INDUCIDOS POR LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES.
4. CAMBIOS MENOPAUSICOS Y POSMENOPAUSICOS

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL O NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL

• SIMPLE SIN ATIPÍA
• SIMPLE CON ATIPÍA
• COMPLEJA SIN ATIPÍA
• COMPLEJA CON ATIPÍA

TUMORES

ENDOMETRITIS AGUDA: es poco frecuente. Son producidas por bacterias como estafilococo y estreptococo, después de parto o aborto por retención de productos de la concepción. Infiltrado de neutrófilos en intersticio. Se resuelve eliminando por legrado los fragmentos retenidos.

ENDOMETRITIS CRÓNICA: las causas son:

1. EPI
2. retención crónica de los productos de la concepción
3. uso de DIU
4. TBC miliar o a partir de una salpingitis TBC
5. Inespecífica: aunque se sospecha de chlamydia

El infiltrado inflamatorio es de mononucleares, con la presencia de células plasmáticas. Clínica: dolor, exudación, hemorragias anormales.

ADENOMIOSIS: presencia de nidos de endometrio en el miometrio. Causa desconocida, sería por un crecimiento anormal descendente. Para el diagnóstico, estos nidos deben estar 2 o 3 mm por debajo de la capa basal del endometrio. Macroscópicamente, engrosan la pared del útero, parecen pequeños qquistes múltiples. Clínica: producen dolor pélvico, dolores menstruales intensos. (tener en cuenta que esos focos también menstrúan).

ENDOMETRIOSIS: presencia de glándulas o estroma endometrial en localizaciones anormales, fuera del útero. Las localizaciones más frecuentes son: 

1. ovarios
2. ligamentos uterinos
3. tabique recto vaginal 
4. peritoneo
5. cicatrices de laparotomia
6. localizaciones raras: ombligo, vulva, nariz, ganglios, pulmón.

Se da entre los 30 y 40 años.

Patogenia: hay 3 teorias que no se excluyen entre si:

1. Teoria de la regurgutación: durante la menstruación podría regurgitar endometrio por las trompas y se podría reguurgitar endometrio por las trompas y se podría implantar en diversos puntos.
2. Teoria metaplásica: dice que la endometriosis sería producto de una metaplasia a partir del epitelio celómico (del cual provienen los conductos de Muller)
3. Teoría de la diseminación linfo-hemática: intenta explicar localizaciones anormales como en ganglios, pulmón, etc.

Las células del estroma endometrial presentan aromatasas (no es normal endometrio) y producen estrógenos que aumentan la sobrevida del tejido endometriósico. La PGER estimula esta síntesis. Hay resistencia a la progesterona en el tejido endometriósico.

Morfología: los focos de endometriosis responden a las influencias hormonales, por lo tanto menstrúan. Se ven como nódulos rojizos, en ovario producen los quistes de chocolate, porque están llenos de restos de sangre de color marrón y miden hasta 5 cm. Para el diagnóstico histológico es necesario detectar 2 de estos 3 elementos: 

1. Glándulas endometriales
2. Estroma
3. Hemosiderina.

Clínica: producen dolor pélvico y menstrual. 

Complicaciones: 

1. Esterilidad: por la destrucción de ovarios, o la obstrucción de trompas
2. Dolor al defecar, por afectación de la pared rectal
3. Disuria: por afectación de la vejiga
4. Puede desarrollarse cáncer en la lesión endometriósica.

TRASTORNOS FUNCIONALES ENDOMETRIALES: se presentan como hemorragias uterinas anormales, pueden ser excesivas durante la menstruación o aparecen entre periodos menstruales. No hay lesiones orgánicas en el útero.

1. CICLO ANOVULATORIO: es el más frecuente. Estímulo estrogénico excesivo, concentración de progesterona nula, porque no se produce la fase progestacional. Son inexplicables, habría desequilibrios hormonales sutíles (falta del pico de LH) y aparecen más frecuentemente en la menarquia y en la perimenopausia. El folículo de Graaf no se rompe, por lo tanto no hay ovulación, y el endometrio muestra glándulas rectilíneas sin signos de actividad secretora. Altera el periodo, el cua se puede retrasar.
2. INSUF. DEL CUERPO LUTEO: concentración de progesterona pobre. El pico de LH se produce, pero es bajo, entonces hay ovulación pero el cuerpo lúteo es deficiente, hay producción de progesterona pero en forma escasa. Las glándulas endometriales muestran secreción. Clínica: infertilidad, y pueden tener hemorragias muy intensas o amenorreas (falta de menstruación)
3. CAMBIOS ENDOMETRIALES INDUCIDOS POR LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES: hay discordancia entre las glándulas y el estroma. Las glándulas están inactivas, mientras que el estroma parece más activo con células grandes con citoplasma abundante. Estos cambios se revierten con la suspensión del tratamiento. Es raro con los anticonceptivos actuales.
4. CAMBIOS MENOPAUSICOS Y POSMENOPAUSICOS: hay dilatación quística de las glándulas, pero el epitelio y el estroma se atrofian (atrofia quística)

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL O NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL: existe estimulación estrogénica excesiva con una concentración de progesterona baja o nula. Por eso es más frecuente alrededor de la menopausia o asociada a ciclos anovulatorios. Las causas que la producen son:

1. Enfermedad quística de ovario
2. Tumores de ovario productores de estrógenos
3. Tratamiento sustitutivo con estrógenos. Patogenia: invactivación del supresor tumoral PTEN (normalmente bloquea vías de activación de los estrógenos), lo que permitiría que los estrógenos provoquen crecimiento excesivo.

• HIPERPLASIA SIMPLE SIN ATIPÍA Ó QUÍSTICA O LEVE: se observan glándulas dilatadas en forma quística, el epitelio es cilíndrico de aspecto normal y puede tener varias capas de revestimiento glandular. Generalmente con el tiempo evolucionan a atrofia quística. La posibilidad de transformación en un carcinoma es menor al 1%.
• HIPERPLASIA SIMPLE CON ATIPÍA: rara, semejante a la anterior pero con desorden y atipía. El riesgo de transformación es del 8%.
• HIPERPLASIA COMPLEJA SIN ATIPÍA O ADENOMATOSA: es rara, la mucosa endometrial está engrosada, está aumentado el tamaño y el número de las glándulas, con pleoformismo glandular. De las glándulas parten yemas de epitelio hacia el estroma y papilas hacia el interior glandular. No hay atipía. El riesgo de transformación es menor al 5%.
• HIPERPLASIA ATÍPICA: hay intenso apiñamiento glandular, estánmuy apretadas entre sí, casi en contacto. Hay atipía celular, aumentan mitosis, hipercromacia. Pérdida del gen PTEN. Es semejante el carcinoma pero sin invasión del miometrio. El riesgo de transformación es de un 25%.

Clínica: se presentan como hemorragias anormales, su importancia es que son lesiones precancerosas. Tratamiento con progestina o histerectomia.

TUMORES DE ENDOMETRIO:

BENIGNOS:

POLIPOS ENDOMETRIALES: son masas sésiles o pediculadas que sobresalen hacia la cavidad endometrial, pueden ser únicos o múltiples. Puede ser de 2 tipos: 

1. Compuestos por endometrio normal.
2. Asociados a la hiperplasia endometrial simple o quística.

Son más frecuentes en la perimenopausia. En algunos casos puede haber asociación con tamoxifeno (droga antiestrogénica empleada en cáncer de mama). Pueden provocar hemorragias.

MALIGNOS:

CARCINOMA ENDOMETRIAL: es el cáncer invasivo más frecuente del aparato genital femenino. Aparece después de la menopausia.

Patogenia: hay 2 tipos de cáncer endometrial:

1. CARCINOMA TIPO 1:(85%)(TIPO ENDOMETRIOIDE): es más frecuente entre los 55 y 65 años. Predisponentes epidemiológicos:

• Obesidad
• DBT
• HTA
• Esterilidad (nulipara)

En relación con los estrógenos: pueden provenir de hiperplasia previas, por tumores funcionantes de ovario, por tratamiento sustitutivo, o tienen obesidad (en la grasa corporal se sintetizarian estrógenos a partir de los andrógenos ováricos y suprarrenales). Hay inactivación del gen PTEN. Generalmente no diseminan a peritoneo. Es el más frecuente.

Morfología: puede ser polipoide o difuso.

Evolución: rellenan la cavidad uterina, invaden miometrio, estructuras adyacentes, luego disemina a ganglios aórticos, iliacos, por vía hemática a hígado, pulmón y hueso.

Histología: ADENOCARCINOMAS: 85%, forman glándulas revestidas por células cilíndricas atípicas. Se dividen en 3 grados:

1. GRADO 1: bien diferenciados, se reconocen glándulas bien formadas.
2. GRADO 2: moderadamente diferenciados: mezclan glándulas con áreas sólidas.
3. GRADO 3: mal diferenciados: s{olido, no forma glándulas, tiene mayor anaplasia.

   2) CARCINOMA TIPO II: (tipos serosos y más raro células claras) no se relaciona con los estrógenos, se da en personas ancianas, son peor diferenciados y de peor pronóstico. Mutación del P53, la proteína se acumula pero es inactiva. Diseminan a peritoneo. El precursor es el carcinoma intraepitelial endometrial que surge de endometrio superficial atrófico.

Morfología: Carcinomas serosos papilares y carcinomas de células claras: se asemejan a los carcinomas serosos de ovario. Son de grado 3. Son los más agresivos.

Evolución: semejante al tipo I, pero es más agresivo y por vía tubárica disemina a peritoneo.

Clínica: hemorragias irregulares con leucorrea. Tratamiento cirugía y radioterapia.

TUMORES DEL ESTROMA DE ENDOMETRIO

CARCINOSARCOMA (TUMOR MIXTO DE MULLER): Se da en posmenopáusicas. Son adenocarcinomas endometriales con diferenciación estromal maligna. Son mixtos porque tienen elementos epiteliales glandulares y elementos mesenquimales los cuales provienen del estroma, pero éste produce músculo liso, cartílago, hueso. Todos los elementos son de origen mesodérmico. Son muy voluminosos, pueden protruir por vagina. Diseminan como los adenocarcinomas.

Clínica: hemorragias anormales. Sobrevida: a los 5 años: 25%.

ADENOSARCOMAS: se dan entre los 40 y 50 años, son de bajo grado de malignidad. Son lesiones polipoides endometriales de gran tamaño compuestas por estroma de aspecto maligno justo a glándulas endometriales benignas pero de formas anormales. Son sensibles a los estrógenos. Hay que distinguirlos de los pólipos endometriales por la posibilidad de ooforectomia.

SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL: raro, masas carnosas que invaden miometrio y sobresalen en la cavidad uterina. Sobrevida: a los 5 años, 50%

TUMORES DEL MIOMETRIO:

LEIOMIOMA: tumor benigno de músculo liso, es el mal llamado fibroma. Se da entre los 30 y 40 años. Son los tumores más frecuentes de la mujer. En su patogenia intervienen los estrógenos, ya que aumentan de tamaño durante el embarazo y disminuyen al llegar la menopausia.

Morfología: son redondeados, de color blanco-grisáceo, están bien delimitados, carecen de cápsula, su tamaño es variable, pueden ser pequeños nódulos, o pueden ocupar toda la pelvis. Nacen en el miometrio, si permanecen en él se llaman INTRAMURALES, si crecen en dirección al endometrio y protruyen hacia la cavidad, se llaman SUBMUCOSOS, si crecen hacia la serosa, se llaman SUBSEROSOS.

Histología: al corte tienen patrón arremolinado, remedan a las células musculares lisas, son núcleos son ovalados, y las mitosis escasas.

Clínica: los submucosos pueden provocar intensas hemorragias durante la menstruación y como crecen durante el embarazo pueden producir abortos o deformidades. Los subserosos pueden comprimir vejiga (disuria, polaquiuria). NO experimentan transformación maligna.

LEIOMIOSARCOMA: surgen de novo en el miometrio, son raros. Tienen 2 patrones: 1) forma difusa 2) forma polipoide. Ambas alcanzan grandes tamaños. 

Histologia: se diferencian del leiomioma por:

1. más de 10 mitosis por 10 campos de gran aumento o po
2. 5 a 10 mitosis por 10 campos de gran aumento con atipia. 

Clínica: se dan en posmenopáusicas, metastatizan a pulmón, hueso, cerebro.

Sobrevida: a los 5 años: 40%

TROMPAS DE FALOPIO

INFLAMACIONES (SALPINGITIS) AGUDA Y CRÓNICA

EMBARAZO ECTÓPICO TUBARICO

TUMORES (raros)

• BENIGNOS: HIDATIDES DE MORGAGNI-ADENOMATOIDE
• MALIGNO: ADENOCARCINOMA

SALPINGITIS AGUDA: se da en el curso de una EPI

SALPINGITIS CRÓNICA: por TBC, llega por diseminación miliar. Las salpingitis y los tumores benignos pueden obstruir las trompas pudiendo generar infertilidad.

HIDÁTIDE DE MORGAGNI: quistes tubáricos mayores de 2 cm, serosos, transparentes. Son restos del conducto de Muller. Sin importancia. Si son más pequeños se llaman quístes paratubaricos.

ADENOCARCINOMA: puede asociarse a mutración de BRCA.

OVARIO

ASPECTO NORMAL:

Formado por:

• CORTEZA
• MÉDULA

CORTEZA: tiene un tejido conectivo compacto duro con la presencia de folículos de Graaf. El folículo presenta en su interior un líquido seroso con el ovocito, se rodea de las células foliculares o de la granulosa (son las que producen dicho líquido), rodeando a las foliculares estan las células tecales, tienen aspecto de fibroblasto, rica en lípidos de hecho producen andrógenos. El andrógeno es transportado hacia la célula folicular, y se va a encontrar una enzima aromatasa que transforma en estrógenos a los andrógenos. Hasta el día 14. En la ovulación sale el ovocito rompiendose el folículo, ingresa sangre y se transforma en cuerpo hemorragico. Inmediatamente se produce una transformación de las células foliculares y se van a trannsformar en células luteínicas, producida por la LH, se hacen más amarillentas, de esta manera se forma el cuerpo lúteo.

Del día 14 hasta el día 28, ahora la célula luteínica produce progesterona, deja de proliferar el endometrio y el epitelio de los conductos de la mama.

El día 28, el folículo comienza a sufrir apoptosis y se transforma con el tiempo en cuerpo albicans (alba: blanco) por que se fibrosa.

MÉDULA: tiene un tejido conectivo laxo también presenta células hiliares, son las equivalentes a las de Leydig del testículo produciendo angrógenos.

EMBRIOLOGÍA DEL OVARIO:

Gónada primitiva (futuro ovario) es indiferenciado, desde su superficie se produce una primera generación de cordones sexuales, son grupos de células que la atraviesan en profundidad. Luego se disgregan, y las remanentes forman la médula del ovario. Luego se produce una nueva generación de cordones sexuales más cortos, van más a la superficie. Luego se produce la migración de las células germinales desde el saco vitelino y se ubican entre los cordones (estas células serán el futuro ovocito). Ahora los cordones se disgregan y las células remanentes van a rodear a las germinales. Folículos y superficie del ovario forman la corteza.

Concomitantemente, se desarrollan los conductos de Muller paralelo al ovario en principio, en un extremo se comienzan a ensanchar, hasta que se encuentran en el centro terminando de forma el útero y las trompas.

Los ovarios estan rodeados por el epitelio celómico, es una especie de mesotelio primitivo, este una vez originado el epitelio de las trompas (cilindrico simple ciliado seroso), el endometrio (glándulas y a su ep. cilindrico simple) y al endocervix (glándula secretora de moco, mucinoso) --> liquido seroso endometrioide mucinoso. Parte de ese mesotelio puede quedar adherido a la superficie del ovario y formar los quistes de inclusión (puede dar origen a cualquier tumor: mucinoso, seroso o endometrioide)

INFLAMACIÓN: OOFORITIS

QUISTES:

• FOLICULARES
• LUTEINICOS

SINDROME DE STEIN-LEVENTHAL O ENFERM. POLIQUISTICA DEL OVARIO

• AMENORREA SECUNDARIA
• OBESIDAD
• HIRSUTISMO
• INFERTILIDAD
• OVARIOS POLIQUISTICOS BILATERALES

HIPERTECOSIS DEL ESTROMA

TUMORES:

El 80% son benignos y se dan en mujeres jóvenes (20 a 45 años)

El 20% son malignos y se dan en mujeres grandes (45 a 64 años)

OOFORITIS: son raras, se acompañan en el curso de una EPI. Forma poco común: autoinmune

QUISTES: son muy frecuentes

1. FOLICULARES: miden hasta 2 cm, poseen líquido seroso y están revestidos de una membrana gris brillante. Son folículos de Graaf que no se han roto. 

Histología: están revestidos por las células de la granulosa, pero el líquido acumulado las atrofia, es así como dejan de crecer. 

Complicaciones: dolor pélvico, y si son múltiples, pueden producir hipertecosis con excesiva producción de estrógenos o andrógenos.

    

    2. LUTEINICOS: son menos frecuentes que los anteriores. Miden hasta 3 cm, y están revestidos por una membrana amarilla. Se forman al cerrarse rápidamente un cuerpo hemorrágico, no permitiendo el ingreso de sangre, y reteniendo el líquido. 

Complicación: si son múltiples: hipertecosis.

SÍNDROME DE STEIN-LEVENTHAL: los ovarios están cargados de quistes foliculares, pero producen andrógenos en forma excesiva y posiblemente no se produce un adecuado pico de LH, ésto explicaría la formación de los quistes, la infertilidad (no hay ovulación) u la amenorrea, mientras que los andrógenos explicarían el hirsutismo. También se propone como factor patogénico la resistencia a la insulina, ya que al tratarla, a veces se reanuda la ovulación.

HIPERTECOSIS DEL ESTROMA: es una hiperplasia bilateral del estroma que se puede dar en posmenopáusicas, pero también se puede asociar a la enfermedad poliiquística del ovario. Consiste en el aumento del tamaño de ovario (hasta 7 cm). Puede dar virilización.

TUMORES

Predisponentes:

1. NULIPARIDAD
2. DISGENESIA GONADAL
3. FACTORES HEREDITARIOS: en realción con BRCA 1 Y BRCA 2.

Derivados del epitelio celómico: surgen a partir de restos, como los quistes de inclusión de la cortical, los cuales derivan a partir del mesotelio que recubre al ovario. Otro origen a partir de endometriosis.

TUMORES SEROSOS (30%): son los tumores más frecuentes de ovario, el epitelio celómico da origen al epitelio mulleriano y éste aquí remeda al epitelio de las trompas (células cilíndricas serosas). Son quísticos. Pueden ser B o cistoadenomas serosos, intermedios o Borderline y M o Cistoadenocarcinomas serosos. La relación B/M es 3/1.

Macroscopía de los B: miden menos de 10 cm, al corte son uniloculares, no tienen papilas macroscópicamente visibles (se pyeden encontrar cuerpos de Psamona), el contenido es de líquido seroso. Los M: miden más de 10 cm, al corte son multiloculados, con papilas visibles, y áreas sólidas.

Histología: Los B: tienen una sóla capa de epitelio de revestimiento, las células son semejantes a las normales, no hay atipía, mitosis escasas, no infiltran.

Los M: se dividen en 2 grupos:

1. Carcinoma de bajo grado: tienen varias capas de epitelio de revestimiento del quiste, hay bajo grado de atipia, las mitosis son altas, infiltran la pared del quiste y pueden surgir a partir de un intermedio (bonderline) Muta Ras (no el P53)
2. Carcinoma de alto grado: tienen varias capas de epitelio de revestimiento del quíste, hay alto grado de atipía, las mitosis son altas, infiltran la pared del quíste. Nacen de novo, muta el P53 (No Ras)

La borderline: tienen varias capas de epitelio de revestimiento del quíste, hay bajo grado de atipía, las mitosis son bajas y no hay invasión del estroma (por el momento) se pueden transformar en los M de bajo grado. 

Sobrevida: M: a los 10 años 15%, y tienden a ser bilaterales en el 65% de los casos, y son los que más relación tienen con los BRCA y son los M más frecuentes de ovario y además invaden con rapidez. Los borderline, a los 10 años, 70%, pueden no invadir o hacerlo lentamente.

TUMORES MUCINOSOS (20%): remedan el epitelio endocervical, o también al intestinal. Son todos quísticos. Pueden ser también: B, Borderline y M. las células son cilíndricas secretoras de mucina y rellenan los quistes. Son los tumores más grandes de ovario (hay casos de hasta 25kg). La relación B/M es: 7/1. Son multiloculados. El cistoadenocarcinoma mucinoso puede producir seudomixoma peritoneal, pero generalmente tiene origen en el apéndice. Predisponente: tabaco. Muta Ras. Sobrevida: Borderline, a los 10 años: 95%, para el M a los 10 años: 60%.

TUMORES ENDOMETRIOIDES (20%): remedan el revestimiento de las glándulas endometriales, si están bien diferenciados forman glándulas. Pueden ser B, Borderline o M, pero la mayoria son malignos. Pueden ser quísticos o sólidos. Los M, suelen ser bilaterales en el 40% de los casos. En algunos casos se asocian a endometriosis. Muta PTEN, mientras que en los indiferenciados muta P53. Sobrevida: a los 5 años, 45%.

ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS: raro, grandes células epiteliales con citoplasma claro, semejante al carcinoma de células claras de endometrio. Puede ser sólido o quístico. Suele ser agresivo, si diseminan más allá del ovario, no sobreviven más de 5 años. Bilaterales en el 40%.  

CISTOADENOFIBROMA: son quísticos, pequeños y multiloculados con papilas, el epitelio puede ser seroso, mucinoso o endometrioide, pero por debajo del mismo hay una gran proliferación fibrosa.

TUMOR DE BRENNER: raro, está formado por estroma fibroso compacto con nidos de células de transición (como las de la vejiga). Tamaño es variable, de 1 a 30 cm. La mayoria son B, también hay Borderline y M. Clínica: las células del estroma, a veces pueden producir estrógenos.

Clínica del grupo de tumores: por el gran tamaño que alcanzan, producen dolor en la porción inferior del abdomen, sensación de peso, aumento del volumen abdominal, polaquiuria, disuria por la presión. Pueden provocar torsión del ovario, determinando un abdomen agudo. los B curan con extirpación. Los M, producen disminución de peso, se extienden al peritoneo (provocando ascitis y el líquido peritoneal muestra células malignas), luego diseminan a ganglios regionales, y por vía hemática a hígado, pulmón y hueso, por la línea media al ovario contralateral. Generalmente cuando dan síntomas ya han diseminado. Marcador tumoral: una glucoproteína: CA-125 que se eleva en los carcinomas serosos y endometrioides. Está en investigación la osteopontina. Prevención: los anticonceptivos orales y la ligadura de trompas reducen el riesgo. Ooforectomia para pacientes con mutaciones de BRCA.

TERATOMA Benigno o maduro: constituye el 95% de los tumores de este grupo. Se dan en mujeres jóvenes. Son quísticos, uniloculados, también se los llama quistes dermoides, porque están recubiertos de una pared formada por pelos, secreción sebácea, piel. Cotiene la pared, elementos de las 3 capas germinativas, todos maduros y con disposición organoide (dientes, uñas, tejido nervioso, tiroides, hueso, cartílago, etc). Las células poseen cariotipo 46 XX (teoría partenogenica). En el 1% sufren transformación maligna generalmente a carcinoma epidermoide.

TERATOMA Maligno o inmaduro: se dan en mujeres jóvenes. Son sólidos, con áreas de necrosis y hemorragias, mismos elementos que el anterior, pero sin disposición organoide y los tejidos son poco diferenciados. Pronóstico: a mayor inmadurez y a mayor presencia de componente nervioso, peor es el pronóstico.

TERATOMA Monodérmico o especializado: (muy raros) son 3:

1. Estruma ovárico: sólo está compuesto por tejido tiroide maduro, puede provocar hipertiroidismo.
2. Carcinoide ovárico: podría nacer en un foco de intestino de un teratoma. Produce serotonina (puede dar S. Carcinoide)
3. Estruma carcinoide: mezcla de los 2 anteriores.

Son unilaterales, lo que permite diferenciarlos de las metástasis.

DISGERMINOMA: equivalente al seminoma de testículo, misma morfología, evolución y pronóstico. Es el maligno más frecuente de los germinales.

GONADOBLASTOMA: excepcional. Se asocia al S. de Turner. Mezcla células germinales con derivadas del estroma y los cordones.

T. de Cél. de la GRANULOSA: en posmenopáusicas. Forman folículos abortivos, que pueden contener una secreción interna, son los cuerpo de CALL-EXNER, que imitan al ovocito. Si son puros, no producen hormonas, pero frecuentemente se asoacian a células tecales (tumores de la granulosa-teca) t producen estrógenos. Generalmente son B, pero algunos pueden malignizar. Como marcador tumoral se podría expresar un producto ovárico: la inhibina, incluso serviría para los otros tumores de este grupo.

TECOMAS: en posmenopáusicas. Son macizo, generalmente B. Presentan células semejantes a las tecales (fusiformes, cargas de lípidos. Es productor de estrógenos. Producen: S. de rejuvenecimiento, pero predisponen a hiperplasia endometrial, carcinoma endometrial, cáncer de mama. Es raro que sean puros, se asocian a las células de la granulosa o a los fibromas.

FIBROMAS: si son puros no producen hormonas, si se asocian a células tecales si (fibrotecomas). Nacen del estroma de ovario. Miden de 5 a 10 cm. Si miden más de 6 cm se asocian al S. de Meigs (ascitis, hidrotórax del lado derecho y fibroma)

ANDROBLASTOMA (T. de cél de Leydig y Sertoli) En jóvenes, hay producción aumentada de andrógenos, provoca virilización.

GINANDROBLASTOMA: combinación de células funcionantes productoras de estrógenos y andrógenos.

PLACENTA

ASPECTOS NORMALES

Desde el huevo cigoto sufre las primeras divisiones hasta llegar al estado de mórula, luego ésta ingresa a la luz del útero y se transforma en blastocisto que implanta en endometrio. El blastocisto tiene dos poblaciones: el trofoblasto que se implanta y origina la placenta, y el embrioblasto que da origen al embrión, y tiene una gran cavidad con líquido.
El trofoblasto comienza a invadir el endometrio. En el trofoblasto se van a ver 2 poblaciones: citotrofoblasto (no producen hormonas) son células con citoplasma claro uninucleadas que se tiñen debilmente, éstas sufren mitosis, cuando se fusionan dan origen al sincitiotrofoblasto que son células multinucleadas que se producen por fusión de las anteriores, los núcleos te tiñen bien y el citoplastama es eosinófilo, no hacen mitosis. Producen hormonas: HCG (gonadotrofina cariónica humana) mantiene el cuerpo lúteo hasta 3 a 4 meses, estrógenos, progesterona y LPH, provoca hiperglucemia en el embarazo (diabetes gestacional) para asegurar  una buena provisión al feto. Puede hacer resistencia  a la insulina y producir una diabetes gestacional.

Cito y sincitio se agrupan formando vellosidades, son las vellosidades coriónicas que se clasificacan en primarias, secundarias y terciarias. Estas vellosidades van a invadir la parte funcional (más superficial) del endometrio que se denomina DECIDUA (muy cargada de glucógeno como sustancia de recerva) permite el correcto alumbramiento. Por lo que si alguna vellosidad sobrepasa a la basal e incluso hacia el miometrio, al producirse el alumbramiento se desprende la totalidad produciendo hemorragia llevando al shock.
  Hay una tercera población de trofoblasto que se llama trofoblasto intermedio o extravelloso que va a remodelar los vasos del endometrio, reemplazan al endotelio por células intermedias y degradan el músculo liso vascular para bajar la resistencia, y evitar la vasocontricción de los vasos del endometrio por fuera de las vellosidades evitando la isquémia placentaria. Por el avance del trofoblasto intermedio los vasos quedan abiertos permanentemente saliendo sangre y formando lagunas (hay mezcla de sangre venosa y arterial).
  La decidua cada 4 vellosidades emite taquiques, entre 2 tabiques se forman los COTILEDONES (entre 20 a 22 en placenta). En la cara endometrial estan los cotiledones, los vasos de las vellosidades confluyen en el cordon espermático formando la cara fetal que es lisa.

• Los linfocitos no atacan las vellosidades porque el sincitio carece de HLA.

Barrera hematoplacentaria (de ext. a int.)

1. Sincitiotrofoblasto.
2. Citotrofoblasto.
3. Tej. conectivo del vaso.
4. Entotelio del vaso.

TOXEMIA GRAVIDICA: puede presentar 2 etapas:

1. PREECLAMPSIA
2. ECLAMPSIA

PLACENTITIS

ABORTO: es la expulsión del producto de concepción de menos de 20 semanas de gestación.

PLACENTA ACCRETA

EMBARAZO ECTOPICO: es la implantación del cigoto en cualquier lugar que no se la posición uterina normal.

Localizaciones:

• TROMPAS (90%)
• OVARIOS
• CAVIDAD ABDOMINAL
• Porción Intrauterina de Trompas.

TUMORES: Enfermedad Trofoblástica Gestacional

1. MOLA HIDATIFORMA (puede dar origen a los de abajo)
2. MOLA INVASORA
3. CORIOCARCINOMA. Puede ser: GESTACIONAL

                                                      NO GESTACIONAL: OVARIO, TESTICULO

   4. TUMOR TROFOBLASTICO DEL LECHO PLACENTARIO (TTLP)

TOXEMIA GRAVIDICA: placenta mal implantada muy superficial. es más frecuente en primíparas, en el 3er trimestre de embarazo. Puede presentar 2 etapas:

1. PREECLAMPSIA: formada por un conjunto de síntomas: HTA, PROTEINURIA, EDEMAS.
2. ECLAMPSIA: a lo anterior se agregan: CONVULSIONES, COMA.

Patogenia: trofoblasto intermedio no remodela los vasos desiduales, se produce entonces vasoconstricción e isquemia. La placenta reacciona ante la isquemia liberando factores angiogénicos, provocando mal desarrollo de vasos placentarios, y lesión renal lo que explica la preeclampsia. La placenta también puede liberar sustancias tromboplasticas y puede producir una CID (coagulación intravascular diseminada: trombos en toda la microcirculación), lo que explica la eclampsia.

Morfología: hígado, cerebro, riñón, hipófisis, corazón: hemorragias. Placenta: envejecimiento prematuro, atrofia de los cotiledones con infartos, menor vascularización, vasos con necrosis fibrinoide y depósitos de lípidos. Tratamiento: casos de preeclampsia leves a moderados, reposos, dieta y antihipertensivos, casos severos y eclampsia inducir el parto. Hipertensión en el embarazo sin proteinuria NO es preeclampsia.

PLACENTITIS: inflamaciones placentarias. Son infecciones que pueden tener 2 vías de llegada:

1. Ascendente por el canal del parto: es la más frecuente, las bacterias ingresan por rotura prematura de membranas. Ejemplos: micoplasma. Pueden provocar aborto en el segundo trimestre.
2. Por vía transplacentaria. Ejemplos: rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes, listeriosis. Consecuencias: abortos o malformaciones.

ABORTO: es la expulsión del producto de concepción de menos de 20 semanas de gestación. El 22% de los embarazos de mujeres sanas terminan en aborto precoz. El aborto espontáneo es un fenómeno de selección natural por el cual se eliminan embriones o fetos no viables. Causas: implantación defectuosa, insuficiencia para mantener el embarazo (hormonal, por deficiencia de cuerpo lúteo), alteraciones del útero (congénitas, leiomioma), infecciones, alteraciones cromosómicas (50% de los casos), traumatismos. Diabetes e hipertensión materna no controlada. Morfología: generalmente el embrión o feto sufren autólisis y no se identifica bien.

PLACENTA ACCRETA: ausencia parcial o total de la decidua, entonces la placenta queda adherida al miometrio. Consecuencias: hemorragias graves posparto por la falta de separación. Puede asociarse a placenta previa (implantación de la placenta en el cuello, da hemorragias preparto y parto prematuro) y a cesárea previa.

EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO: predisponentes: salpingitis asociada a EPI (40% de los casos), adherencias peritubáricas (por apendicitis, endometriosis, cirugías previas), uso de DIU, tumores y quistes tubáricos, y en el 50% no hay predisponentes. Puede evolucionar de 3 formas:

1. la placenta se implanta mal, el embrión sufre necrosis y se elimina por vagina (raro)
2. se expulsa por la trompa hacia el peritoneo donde se implanta y produce un embarazo abdominal, el cual puede llegar a término, pero tiene alta mortalidad (raro)
3. se implanta bien en la trompa, la erosiona y entre la 2da y 6ta semana rompe la trompa produciendo un abdomen agudo, con la posibilidad de un shock por la hemorragia. la HCG suele estar aumentada.

EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO: raro, se retiene el ovocito en el ovario y allí es fecundado. Provoca torsión del ovario, embrión no llega a término.

TUMORES: grupo de tumores productores de tejidos placentarios.

1. MOLA HIDATIFORME: surge como una complicación del embarazo. Producen hemorragias vaginales, y la expulsión de masas semejantes a uvas, (éstas son fragmentos de vellosidades con degeneración hidrópica) en el cuarto o quinto mes. La cavidad uterina aparece rellena de estas uvas. Es más frecuente en los extremos de la vida reproductiva. La ecografia permite hacer un diagnóstico más precroz (9na semana de embarazo). La mola hidatiforme puede ser:

• TOTAL O COMPLETA: es la más frecuente, se llama asi porque hay tumefacción de todas las vellosideades, no hay restos de embrión o feto. Las vellosidades presentan varias capas de revestimiento y hay atipia, por eso puede predisponer al coriocarcinoma. Las vellosidades carecen de vasos. La concentración de HCG es alta. Patogenia: ovocito fecundado por 2 espermatozoides, o por un espermatozoide que duplica su material genético, pero se pierden los cromosomas maternos, en total: 46 cromosomas. Es P57 negrativo (proteína de transcripción materna)
• PARCIAL: hay tumefacción de algunas vellosidades, por eso se llama parcial. Puede haber restos de embrión o feto. Las vellosidades tienen las 2 capas normales de epitelio (cito y sincitiotrofoblasto), no hay atipia (no predispone al caoriocarcinoma), también carecen de vasos. Los valores de HCG son más bajos. Patogenia: el ovocito es fecundado por 2 espermatozoides y conserva los cromosomas maternos, total: 69 cromosomas. Es P57 +.

Clínica: se detectan con ecografía. La mola debe extirparse. Recordar: la completa predispone a coriocaarcinoma o puede evolucionar a mola invasora. Hacer seguimiento con HCG hasta un año después de la extirpación.

2. MOLA INVASORA: masa que se introduce en la pared del útero pudiendo perforarla, en algunas ocasiones libera émbolos a pulmón o carebro, pero no son metástasis. (sufren regresión). Muestra vellosidades coriónicas hidrópicas por proliferación del cito y sincitiotrofoblasto con tumefacción (sin vasos). Riesgo: la rotura del útero puede llevar a la muerte por shock. La HCG está aumentada.

3. CORIOCARCINOMA: tumor maligno de células trofoblásticas. Deriva de gestaciones previas:

50% a partiir de una mola hidatiforme completa.

25% después de un aborto.

22% a partir de embarazos normales.

3% a partir de embarazos ectópicos.

Morfología: color blanco amarillento, con zonas de necrosis y hemorragias. Presenta las células del cito y sincitiotrofoblasto, pero no forma vellosidades, hay atipía, alta mitosis. Puede crecer tan rápido, que puede infartarse y desaparecer del útero, pero para ésto ya ha dado metástasis.

Clínica: expulsa por vagina un líquido fétido-sanguinolento. Los niveles de HCG son loas más altos que se puedan registrar. Metastatiza a pulmón, vagina, hígado, cerebro, etc. Responden a la quimioterapia, (a diferencia de los que se dan en testículo y ovario), por eso si no hay metástasis la sobrevida a los 5 años es de un 100%. La diferencia se atribuye a la expresión de Ag paternos en la neoplasia, que inducirian la respuesta inmune materna.

4. TUMOR TROFOBL. DEL LECHO PLACENTARIO: raro, menos del 2% de las neoplasias placentarias gestacionales. Se origina en el trofoblasto intermedio (extravelloso) el cual se encuentra en el lecho de implatanción, normalmente son células mononucleares con abundante citoplasma y producen LPH (lactógeno placentario humano). Es maligno y surge de embarazo previo (normal, aborto o mola hidatiforme). Infiltra difusamente al endometrio.

Clínica: genera hemorragia o amenorrea, se eleva la HCG. Si se lo diagnostica antes de 2 años del embarazo previo el pronóstico es excelente. Si se los diagnostica 2 años después el pronóstico es desfavorable.

BIBLIOGRAFIA

Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional - 8va edición

Medical Histology and Virtual Microscopy Learning Resources - The University of Michigan Medical School

Imágenes extraidas de power point del TP 12: Anexos embriológicos de la cátedra de histología A.