RIÑON

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Se presentan en el 20% de todos los individuos.
3 tipos:

1) ANOMALÍAS DE CANTIDAD DE TEJIDO

· Agenesia: si es bilateral es incompatible con la vida. Unilateral: el único riñon compensa la función. (falta de riñon)

· Hipoplasia: bilateral lleva a la insuficiencia en la infancia, unilateral, el otro compensa. (poco desarrollo del riñon)

· Supernumerarios


2) ANOMALÍAS DE POSICIÓN

· Ectopía: puede estar dentro de la pelvis con uréteres tortuosos, dificulta la salida de orina, predispone a infecciones (estasis)

· Riñón en herradura: se fusionan ambos riñones por uno de sus polos, el inferior en el 90% de los casos (no trae complicaciones)

3) ANOMALÍAS DE DIFERENCIACIÓN (QUISTES)

· Displasia quística renal: aumento del tamaño renal, si es bilateral lleva a la insuficiencia. Hay anomalias de la diferenciación, múltiples quistes con islotes de mesénquima intermedio (esto es patognomónico). Hay nefronas normales junto a nefronas inmaduras. Los quistes se recubren de epitelio plano y contienen líquido seroso.

· Enfermedad poliquística renal:
1. Del adulto: siempre bilateral, riñones poliquisticos, que borran los detalles normales por compresión y atrofia, pesan hasta 4 kilos cada uno. El epitelio de los quistes es plano y contienen un líquido seroso-hemorragico. Los quistes se ven desde la superficie externa. La falla esta en los genes de la policistina 1 (85% de los casos) ó 2 (15% de los casos), (PKD1 Y PKD2) complejos de proteínas de membrana del epitelio de los túbulos que regula la secreción de los mismos, en este caso la secreción de líquido es excesiva lo que provoca la dilatación de los túbulos formando quistes primero microscópicos que se presentan en la infancia, pero en edad adulta con macroscópicos y llevan a la insuficiencia renal alrededor de los 50 años. Estas proteínas participan de la interacción célula-célula y célula-matriz, interacciones necesarias para regular la proliferación y maduración del epitelio. Puede haber quistes en otros sectores: hígado, bazo, páncreas. La mutación del PKD 2 tarda más en llegar a la IRC.

2. Del niño: semejante a la anterior pero lleva a la insuficiencia en la infancia, y los quistes macroscópicos no se ven desde la superficie externa la cual es lisa. La falla esta en el gen de la fibrocistina (PKHD1), proteína de membrana, sería un receptor necesario para la diferenciación de los túbulos colectores y de los conductos biliares.

· Enfermedades quísticas de la médula renal:

1. Riñón en esponja medular: dilatación quística de los colectores medulares. La etiología es desconocida, se manifiesta en adultos y no trae consecuencias.

2. Nefroptisis/enfermedad quística medular urémica:  enfermedad renal que comienza en la infancia y puede llevar a la insuficiencia renal en edad adulta. Hay quistes medulares con atrofia cortical tubular y daño tubulointersticial, se conservan los glomérulos. Riñones pequeños con quistes medulares. La nefroptisis parece ser la causa genética más frecuente de insuf renal en niños y jóvenes. Falla de nefrocistinas, proteína de epitelio de túbulos de función desconocida.

· Quistes adquiridos asociados a diálisis: quistes en corteza y médula, con epitelio plano, contenido seroso y cristales de oxalato de calcio. Se formarian por obstrucción de los túbulos (fibrosis o cálcio), pueden sangrar. Peligro: se puede originar un carcinoma apartir del epitelio de los quistes, el riesgo es de 7% y después de 10 años.

· Quistes simples: únicos o múltiples, de 1 a 5cm, contiene líquido claro, epitelio plano en única capa, y se rodean externamente por fibrosis. Ubicación: en corteza, asintomática, la importancia es no confundirlos con tumores (los quistes son líquidos, los tumores son sólidos)

GLOMERULONEFRITIS O GLOMERULOPATÍAS

Procesos inflamatorios que afectan a los glomérulos y pueden llevar o no a la disfunción de los mismos, cuando no hay componente inflamatorio se llaman glomerulopatías.
· Son de dos tipos: 

- Primarios (se afectan los riñones en forma exlusiva)

- Secundarios (los riñones se afectan en el curso de una enfermedad sistémica).
· Alteraciones histológicas: 

1. Proliferación celular 
2. Infiltrado leucocitario 
3. Engrosamiento de la membrana basal glomerular 
4. Esclerosis o hialinización.

· Patogenia: mecanismos inmunológicos:
1. Por anticuerpos: por formación de complejos inmunes in situ (tipo II), y por depósito de complejos inmunes (tipo III).
2. Por células: linfocitos T.
3. Por vía alterna del complemento (C3).

Mecanismos de progresión del daño glomerular:
1. Pérdida del polianión glomerular: proteinuria.
2. Hiperfiltración y cambios hemodinámicos.
3. Fibrosis tubulointersticial.

· Conceptos útiles:
Difuso: afecta a todos los glomérulos.
Focal: afecta a un grupo de glomérulos.
Global: afecta todo un glomérulo.
Segmentario: afecta una parte del glomérulo.
Mesangial: afecta preferentemente al mesangio.

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

Clasificación según síndromes:

· Síndrome nefrítico: hipertensión, hematuria macroscópica, azotemia. Proteinuria y edema leves y moderados. 

• GNF proliferativa aguda (o postestreptocócica o endocapilar difusa).

· Síndrome de GNF rápidamente progresiva (semilunas): hematuria, proteinuria y oliguria grave que lleva a la insuf renal aguda (IRA) en semanas.

• Tipo I (idiopática y S. de Goodpasture) 
• Tipo II (idiopática, postinfecciosa) 
• Tipo III (idiopática, granulomatosis de Wegener)

· Síndrome nefrótico: proteinuria mayor a 3,5 gs/día (rango nefrótico), hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemia como reacción a la pérdida de proteínas, lipiduria, predisposición a infecciones por la pérdida de anticuerpos y factores del complemento, y es un estado de hipercoagulabilidad por la pérdida de anticoagulantes por orina.

• GNF membranosa (se forman espigas)
• Nefrosis lipoidea (desaparecen los pedicelos) 
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (alteraciones inespecificas) 
• GNF membranoproliferativa (vías de tren en la MBG).

· Síndrome de insuficiencia renal crónica: es la claudicación de un riñon insuficiente luego de un largo periodo de enfermedad.

• GNF crónica (estadío final de todas las GNF que evolucionan, aunque la cuarta parte llega directamente).

Comienza con AZOTEMIA: es la elevación de creatinina y de urea en la sangre por un descenso del filtrado glomerular.

Cuando el filtrado glomerural es menor al 20% aparece la uremia.

UREMIA: es la hiperazotemia más un conjunto de síntomas, signos y alteraciones bioquímicas.

ALTERACIONES CLÍNICAS:

• En el volumen y el PH: al descender el filtrado se acumula sodio y hay aumento de la volemia pero también se retienen metabolitos ácidos que lo lleva a una acidosis metabólica.
• En el metabolismo del calcio y hueso: riñon enfermo no sintetiza vitamita D3, y no se puede absorber calcio, entonces reaccionan la paratiroides (hiperparatiroidismo secundario), con un aumento de PTH, que remueve calcio de los huesos, esto predispone a retrasos en el crecimiento y a fracturas patologicas.
• Cardiopulmonares: el aumento de la volemia puede llevar a una insuf cardiaca y a riesgo de edema de pulmón, también puede haber pleuritis fibrinosa.
• Hematopoyeticas: hay anemia por disminución de la síntesis de eritropoyetina, y puede haber diatesis hemorragicas porque se altera la adhesión plaquetaria.
• Gastrointestinales: esofagitis y gastroenterocolitis.
• Dermatológicas: color cetrino de la piel (amarillo limón), por el depósito de urocromo (pigmento urinario) que se acompaña de prurito.
• Neuromusculares: miopatias, convulsiones y coma.

· Hematuria o proteinuria asintomática: 

• Nefropatía por IgA o enfermedad de Berger.

GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS

· Lupus (produce 5 lesiones): 

Patogenia: reacción de hipersensibilidad de tipo III (depósito de complejos inmunes) en glomérulos y capilares.
Produce 6 lesiones y ninguna es especifica de lupus:

• TIPO I: sin cambios o mesanginal mínimo.
• TIPO II: GNF mesangial: hay escaza proliferación de células mesangiales y de matriz, escaso depósito de complejos inmunes en mesangio. Los capilares estan respetados. Cursa con proteinuria o hematuria asintomática.
• TIPO III: GNF proliferativa focal: proliferación focal y segmentaria de células mesangiales y del endotelio, hay necrosis fibrinoide de vasos. Infiltrado inflamatorio. Cursa con proteinuria o hematuria asintomática.
• TIPO IV: GNF proliferativa difusa es la más frecuente y la más grave. Proliferación difusa y global de células mesangiales, endotelio y epitelio (a veces, si este último prolifera forma semilunas), con necrosis fibrinoide en capilares. Infiltrado inflamatorio. Cursa con S. nefrótico.
• TIPO V: GNF membranosa: semenjante a la GNF membranosa primaria, cursa con S. nefrótico. Los depósitos de complejos inmunes a nivel subendotelial produce lesiones en asa de alambre, que son típico de las lesiones III y IV, mientras que en la tipo V suelen ser subepiteliales.
• TIPO VI: GNF esclerosante: es la tensión terminal con esclerosis difusa y global.

· Púrpura de Henoch-Schonlein: se caracteriza por púrpuras en piel de brazos, piernas y nalgas; síntomas abdominales como dolor, hemorragia intestinal; artralgia no migratoria; alteraciones renales (GNF semejante a la nefropatía por IgA, se cree que serían la misma enfermedad. Es más frecuente en niños).

Patogenia: se forman complejos inmunes por IgA que se depositan en glomérulos y en los pequeños vasos de los tejidos afectados.

· Nefropatía diabética:conjunto de lesiones que aparecen en los riñones de un paciente diabético. La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte y es más frecuente en la DBT tipo I. Es una de las principales causas de IRC. Las lesiones son:
1. Arteriolas: arterioloesclerosis hialina.
2. Túbulos: engrosamiento de la membrana basal.
3. Mayor predisposición a pielonefritis con el cuadro de necrosis papilar.
4. Glomérulos: 3 tipos de lesiones: engrosamiento de la membrana basal de los capilares (forma parte de la microangiopatía diabética, se inicia dos años después del comienzo de la DBT), glomeruloesclerosis mesangial difusa (se engrosa la MBG por depósitos de proteínas, y hay aumento de la matriz mesangial en forma global y difusa, con leve proliferación de células mesangiales), glomeruloesclerosis nodular o enfermedad de Kimmelstiel-Wilson (masas hialinas ovoides o esféricas que están en la periferia del glomérulo y se rodean de capilares. Su importancia radica en que es altamente específica de DBT. Se ven unos 10 a 20 años del inicio de la DBT).
Evolución: con el tiempo las masas crecen comprimiendo los capilares, lo que provoca isquemia, esto lleva a la fibrosis del glomérulo. También puede acompañarse de una lesión mínima llamada gota capsular y consiste en un acúmulo hialino en la cápsula de Bowman.
Patogenia: alteración de la MBG con pérdida del polianión glomerular a causa de la glucosilación no enzimática, cambios hemodinámicos e hiperfiltración.
Clínica: comienzan con microalbuminuria y con aumento del filtrado glomerular, luego aparece la proteinuria, primero leve, luego llega a rango nefrótico, aquí disminuye el filtrado glomerular y llegan a la insuficiencia renal en 5 años. El proceso puede llevar entre 20 y 25 años, el control adecuado de las glucemias previene o retrasa la afectación renal.

· Amiloidosis:depósito de amiloide a nivel mesangial y en la MBG a nivel subendotelial, con el tiempo oblitera los glomérulos. Se ve en la amiloidosis sistémica reactiva. Tinción: rojo congo. Cursan con síndrome nefrótico e insuficiencia renal.

· Vasculitis: poliarteritis microscópica y granulomatosis de Wegener.

· Endocarditis bacteriana:es por depósito de complejos inmunes, generalmente produce un síndrome nefrítico, más rara vez una GNF rápidamente progresiva.

GLOMERULONEFRITIS HEREDITARIAS

· Síndrome de Alport: generalmente ligada a X, presenta sordera, transtornos visuales (cataratas, alteración de la córnea) y afectación glomerular: glomeruloesclerosis difusa por la proliferación de la matriz.
Patogenia: existe un defecto hereditario en la síntesis del colágeno de tipo 4, no se sintetiza la cadena alfa5. Menos frecuentemente, en los casos autosómicos faltan las cadenas 3 o 4.
Clínica: los síntomas comienzan entre los 5 y 20 años de edad con hematuria micro o macroscópica, y llegan a la IRC entre los 20 y 50 años de edad.

· Enfermedad de la membrana fina (o hematuria benigna familiar): la MBG es más delgada que en las personas normales (la mitad), al ser más frágil puede producir hematuria asintomática. La función renal se conserva normal. El defecto está en los genes que codifican las cadenas alfa 3 o alfa 4 del colágeno de tipo 4.

IRA: supresión brusca de la función renal, es un proceso bilateral, puede ser reversible.

Etiologías:
1. Prerrenal (se da por hipovolemia): IC, shock, aterosclerosis.
2. Intrarrenal:
Por afectación de vasos: vasculitis, hipertensión, eclampsia.
Por afectación de glomérulos: GNF.
Por afectación de túbulos: necrosis tubular aguda (causa más frecuente de IRA).
3. Postrenal: es rara, se da por obstrucción ureteral bilateral por cálculos o trombos.
Clínica: azotemia, oliguria, síndrome urémico.

ENFERMEDADES TUBULARES

NECROSIS TUBULAR AGUDA
Principal causa de IRA. Isquémica (shock) y nefrotóxica (agente tóxico).



ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES


PIELONEFRITIS

· Aguda:

· Crónica:
1. Por reflujo:
2. Por obstrucción:


FÁRMACOS Y TOXINAS

· Nefritis intersticial aguda:

· Nefritis intersticial crónica:


POR TRANSTORNOS METABÓLICOS

· Nefropatía por uratos
1. Aguda:
2. Crónica:
3. Nefrolitiasis:

· Nefropatía por hipercalcemia
1. Cálculos.
2. Nefrocalcinosis:


NEOPLASIAS
Mieloma múltiple:


IRRADIACIÓN



HIPERTENSIÓN
Presión elevada y mantenida por encima de 90 mmHg. la diastólica y por encima de 140mmHg. la sistólica.


HIPERTENSIÓN PRIMARIA O ESENCIAL (90%)
Es de origen desconocido.
· Benigna:
· Maligna:


HIPERTENSIÓN SECUNDARIA (10%)

· Renales:

· Endócrinas:

· Cardiovascular:

· Neurógena:


Órganos blanco: cerebro (se pueden producir hemorragias), corazón (hipertrofia del VI e ICI), retina (ceguera), riñón (nefroesclerosis benigna o maligna), vasos (de mediano y gran calibre predispone a la aterosclerosis, y de pequeño calibre a la arteriolosclerosis).



INFARTO RENAL
Es relativamente frecuente porque recibe el 25% del gasto cardíaco. Causas:
1. Embolos: es la más frecuente.
2. Trombos asociados a placa de ateroma.
3. Vasculitis.
Son infartos blancos.
Clínica: cursan con dolor espontáneo costovertebral y hematuria. 

MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
· Típico:
· Atípico:

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA



NEFROLITIASIS
Cálculos en riñón. Están compuestos por calcio (75%), fosfato amónico-magnésico (15%), ácido úrico (6%), cistina (1 al 3%).



TUMORES


BENIGNOS

· Adenoma papilar renal: se origina en el epitelio de los túbulos renales y forma papilas. Están siempre en la corteza, son de color amarillos, la cápsula es incompleta y miden no más de 0,5 cm. Tienen la misma histología que el hipernefroma y no se los puede diferenciar desde el punto de vista histológico ni por pruebas inmunohistoquímicas. Hay una regla poco fiable que dice: si mide menos de 3 cm. es un adenoma, si mide más un hipernefroma.

· Angiomiolipoma: formado por vasos, músculo liso y grasa. Se caracteriza porque puede dar hematuria.

· Oncocitoma: formado por células eosinófilas, con núcleos pequeños y cargadas de mitcondrias. Se origina en las células intercaladas de los túbulos colectores. Está encapsulado y es de color bronce. En raros casos puede metastatizar.

· Hemangioma.

· Tumor de células yuxtaglomerulares: es raro, produce hipertensión secundaria por liberación de renina.

MALIGNOS
· Carcinoma de células renales o hipernefroma (o tumor de Grawitz): 90%. Existen de varios tipos:

1. Carcinoma de células claras no papilar (80%), es unilateral.2. Carcinoma papilar (14%): son multifocales y bilaterales, y son los que más se asocian a diálisis. Pueden tener cuerpos de Psamoma. Células cúbicas eosinófilas, granulares. 3. Carcinoma renal cromófobo (5%): eosinófilas pálidas. Deriva de las células intercalares de los colectores. Es el de mejor pronóstico.4. Carcinoma de los conductos colectores (1%): células epiteliales atípicas con aspecto de tachuelas.

· Nefroblastoma o tumor de Wilms: síndromes genéticos asociados con el cromosoma 11:1. Síndrome WAGR (Wilms, Aniridia, Anomalías Genitales y Retraso mental), falla el gen WT-1.2. Síndrome Denys-Drash, falla el gen WT-1. Disgenesia gonadal más nefropatía glomerular.3. Síndrome de Beckwith-Wiedemann, falla el gen WT-2. Organomegalia (hipertrofia de órganos corporales).